钙磷代谢对心血管疾病影响的研究进展

朱晓美

【摘 要】钙磷代谢对心血管疾病影响的研究是医学经常研究的课题，血清钙和血清磷对许多生理过程均发挥重要作用，而心血管疾病是世界范围内死亡的主要原因，且终末期肾病、慢性肾脏病和普通人群中低血清钙水平和高血清磷水平亦可能与心血管疾病的发生发展有关，这些相关性主要表现为该类患者病死率高、血管钙化程度重及心脏结构的改变。由于慢性肾脏病患者钙磷代谢紊乱的治疗效果欠佳，因此临床医师应关注钙磷代谢紊乱对心血管疾病的影响，积极治疗钙磷代谢紊乱对于改善慢性肾脏病患者的预后有重要临床意义。

【关键词】血清钙；血清磷；心血管疾病

【中图分类号】R459.5

【文献标志码】B

【文章编号】1005-0019（2018）05-297-01

引言

目前，心血管疾病的发病率不断升高，且未来十年亦可能呈上升趋势。CVD是中国人口死亡的主要原因，我国农村人口中44.8%的死亡和城市人口中41.9%的死亡是由CVD引起，其病死率高于癌症或其他疾病。CVD已经成为一个重大的公共卫生问题，2014年全球非传染性疾病状况报道，CVD是世界范围内死亡的主要原因，而血清钙和血清磷在许多生理过程中均发挥重要作用，可能直接或间接地与CVD有关。

1 血管钙化概述

CVD是慢性肾脏病患者最常见的死亡原因，血管钙化是CVD风险最有力的预测因素之一。血管钙化是一种以动脉壁增厚和丧失弹性为特征的过程，这种增厚及丧失弹性发生在两个不同的部位，即血管的内膜和中层；内膜钙化与动脉粥样硬化斑块有关，而中层钙化的特征是血管硬化和动脉硬化。在CKD患者中，两种钙化均存在，但中层钙化更为常见。

2 与钙磷代谢紊乱相关的病因

2.1 CVD病死率与钙磷代谢紊乱 血清钙和磷在许多生理过程中均发挥重要作用，在不同人群中钙磷代谢紊乱对CVD的影响亦不同。Chen等对3187例冠心病患者进行研究发现，低血清钙水平可增加心血管病死亡的风险，该研究发现血清钙水平（<2.18，2.18～2.27，2.28～2.36，≥2.37mmol/L）的全因病死率分别为1.00、0.72、0.46和0.57（P<0.001），心血管病死率分别为1.00、0.75、0.32和0.50（P<0.001），通过数据分析发现血清钙水平每增加1mmol/L，全因死亡（HR=0.27，95%CI0.14～0.51）和心血管死亡（HR=0.26，95%CI0.12～0.54）的风险均降低约70%。而Aronson等对1663例急性心肌梗死患者血清磷水平与临床结果的关系研究发现，在非CKD患者中血清磷水平的升高与病死率增加风险相关（HR=1.14，95%CI1.08～1.21）。

2.2 CAC与钙磷代谢紊乱 目前CAC与钙磷代谢的相关研究较多，CAC在维持血液透析治疗的患者中较常见，Block等早期报道了透析患者中血清磷水平与CAC的关系，但仍有研究表明在透析人群中血清磷水平与CAC并无关。Wang等对77例连续透析超过15个月的患者进行回顾性分析发现，血清磷水平的平均值和可变性与CAC存在独立关系。通过多元Cox回归模型分析发现，血清磷水平的平均值（OR=2.12，95%CI1.23～3.63，P=0.07）和可变性（OR=1.90，95%CI1.16～3.11，P=0.01）是CAC产生的独立预测因子，即使在正常的实验室范围内，血清磷酸盐水平升高也与非CKD患者的血管钙化及硬化有关。Foley等研究发现，在3015例肾功能正常的美国年轻人群中，高血清磷水平可能与CAC更重有关。

2.3 心室舒张功能障碍、心室肥厚与钙磷代谢紊乱 左心室舒张功能障碍常发生于CKD患者中，甚至在早期的CKD患者中，其被证实是一种心血管预后的预测指标。Ye等对174例ESRD患者进行回顾性研究，使用多元回归模型确定血清磷水平与左心室舒张功能障碍之间的联系，结果显示，高血清磷水平与左心室舒张功能的损伤是独立相关的，其特征是侧壁E/e'比率逐渐升高（P<0.001），这表明左心室舒张功能的恶化。同时随着血清磷水平的增加，左心房和左心室直径以及左心室质量也在不断增加，而左心室射血分数则保持正常。该研究还发现，与血清磷水平最低四分位数（<1.34mmol/L）的患者比较，血清磷水平最高四分位数（>1.95mmol/L）的患者发生左心室舒张功能障碍的风险是前者的24倍。

2.4 肌标志物与血清磷水平亦存在关联 Wang等对151例不同肾功能患者进行了一项横断面研究，以探索血清磷水平与心肌标志物的关系，包括心肌肌钙蛋白T、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶和B型利钠肽。另外，对其中64例血液透析患者进行了前瞻性研究，发现在CKD患者中血清磷水平与肌钙蛋白T、肌红蛋白和B型利钠肽呈正相关（P<0.001），观察患者3个月服用磷酸结合剂降低磷含量对心肌标志物的影响发现，肌钙蛋白T（P<0.001）和肌酸激酶同工酶（P=0.005）的降低与血清磷水平下降有关。有研究发现在CKD患者中，钙磷乘积与肌钙蛋白T呈正相关（P=0.015）。磷超载可引起血管内皮细胞凋亡，高磷血症引起CKD患者的心肌损伤，这可能与磷超载引起心肌细胞凋亡有关。

3 结论

CKD在我国是一种公共健康问题。一项调查显示我国CKD的患病率为10.8%，预测CKD患者为11950万例。Zhou等对39所肾病中心3194例未接受透析的CKD患者进行分析发现，处于CKD3a期、3b期、4期和5期患者中，高磷血症患者比例分别为2.6%、2.9%、6.8%和27.1%；而低于血清磷治疗靶水平的患者比例分别为17.1%、14.5%、7.2%和1.9%。另外，在被诊断为高磷酸盐血症的患者中，有71.6%的患者未使用磷酸盐黏合剂，而17.5%的低磷血症患者仍在使用磷酸盐黏合剂治疗，表明我国CKD患者的血清磷水平及其控制率均与美国、意大利和日本相似。然而，该研究结果也反映出我国对高磷酸盐血症治疗上存在的不足，这还需临床医师进一步努力。钙磷代谢紊乱在CKD患者中较常见，其主要不良后果是引起血管钙化。为了改善CKD患者的临床预后，其中关键的治疗目标是降低磷酸盐负荷，维持正常的血清磷水平，而降低磷酸盐负荷主要是减少肠道磷酸盐吸收，另外还需避免高尿磷排泄。

综上所述，钙磷代谢紊乱与CVD的发生、发展密切相关，特别是CKD患者。目前对血清钙及血清磷的研究发现，低血清钙及高血清磷患者的心血管病变程度更重，主要表现为该类人群病死率高、血管钙化重及心脏结构的改變。目前钙磷代谢紊乱的治疗尚未达到完全预防或逆转血管钙化的结果，通过治疗可否降低CVD病死率、改善心脏结构的改变相关研究甚少，还需继续探索新的治疗方式，这对于改善CKD患者的预后有重要的临床意义。

参考文献

[1] 刘莎，尹道馨，徐睿，等.慢性肾脏病3～5期患者的钙磷代谢影响因素分析.临床肾脏病杂志，2016，11（11）：501-504.

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