妇科肿瘤患者无症状菌尿症的临床分析

宇翔，胡洋，曾选

(江西省妇幼保健院，南昌 330006)

妇科肿瘤患者受特殊解剖结构、肿瘤部位、手术、放疗创伤、留置导尿等一系列因素影响，较容易引起医院感染，尤其容易发生尿路感染（urinary tract infection，UTI）[1]。 但部分患者发生尿路感染时无发热及尿路刺激症状，称为无症状菌尿症（asymptomatic bacteriuria，ASB）。 美国感染控制协会在2005年发布的成人无症状性菌尿诊断和治疗指南中推荐对孕妇和泌尿外科手术的患者进行ASB的筛查和治疗[2]。目前国内对于妇科肿瘤人群的无症状菌尿的研究较少，为了解妇科肿瘤患者ASB检出情况、菌群分布、耐药情况及临床处置情况，笔者将2014年1月-2015年12月在妇科肿瘤科住院患者为检测对象进行初步的回顾性分析。

1　材料与方法

1.1材料来源 选取2014年1月-2015年12月江西省妇幼保健院妇科肿瘤科的住院病人，按照下列标准纳入与排除。女性无症状菌尿的诊断标准[3]：患者无任何尿路感染的症状或体征，对无症状女性患者，菌尿定义为从连续2次自主排尿的尿样分离到同一菌株，菌落计数≥105CFU/ml；对于留置尿路导管的患者，导尿标本的菌落计数≥102CFU/ml。排除标准：伴有其他部位如呼吸、消化系统的感染。

1.2标本采集 留取患者清晨中段尿，如为导尿患者则从导尿管中抽取尿液10ml，获得标本后立即送微生物室进行培养。

1.3细菌鉴定及药敏试验 严格按照全国临床检验操作规程对菌株分离，德国西门子公司的Microsacn WalkAway96微生物分析仪系统进行细菌鉴定。药敏试验方法采用K-B法，按2012CLSIM100-S22进行药敏结果判断。质控菌株：大肠埃希菌：ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、粪肠球菌ATCC29212、铜绿假单胞菌ATCC27853，质控菌株购自卫生计生委临床检验中心。

1.4统计分析 细菌耐药率采用WHONET 5.6软件进行统计分析。

2　结果

2.1ASB检出情况 2014年1月-2015年12月江西省妇幼保健院妇科肿瘤科尿培养阳性病例110例，平均年龄（46.0±8.4）岁。其中诊断为ASB的共34例，占30.9%。其余为尿路感染（有症状），占69.1%。

2.2病原菌种类及构成 ASB尿培养检出病原菌排在第一位的为大肠埃希菌（55.9%），其次为肺炎克雷伯菌 （29.4%），UTI病原菌构成与ASB类似，排在前两位的亦为大肠埃希菌（75.0%）和肺炎克雷伯菌（9.2%）。具体结果见表1。

2.3ASB患者尿培养细菌耐药情况 对ASB患者分离获得的19株大肠埃希菌和10株肺炎克雷伯菌进行耐药率分析。大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢吡肟、头孢呋辛、头孢曲松、头孢唑林、复方新诺明、环丙沙星的耐药率较高，均大于70.0%，对阿米卡星、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均为零；肺炎克雷伯菌对氨苄西林的耐药率为80.0%、哌拉西林的耐药率为60.0%，其余药物均低于60%，其中对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁的耐药率均为零。具体结果见表2。

表1　110例尿培养阳性患者主要菌种构成(n，%)

表2　ABS患者尿培养主要革兰氏阴性杆菌的耐药率（n，%）

2.4ASB抗菌药物使用情况 对ASB患者的抗菌药物使用情况进行分析，34名ASB患者中有30名接受了抗感染治疗，占83.3%；其中78.6%的ASB患者接受了非限制使用抗菌药物治疗。抗感染治疗超过7d的占39.3%。具体见表3。

3　讨论

ASB是一种隐匿性尿路感染，临床表现不典型。ASB患者在尿标本中分离出一定量的细菌，而患者无任何尿路感染的症状或体征。临床上常常误将无症状菌尿等同于尿路感染进行诊治。妇科肿瘤患者由于留置导尿时间长易发生ASB。本研究发现诊断为ASB的共34例，占尿培养阳性的比例为30.9%。ASB本身并无临床症状，其检出受尿培养送检情况影响较大。目前的共识认为，对于未孕女性、糖尿病女性、老年人、留置导尿病人无需筛查[4]，但研究中对于妇科肿瘤患者常常考虑患者免疫力低、有尿路侵入性操作等原因，为预防严重感染而送尿培养导致无症状菌尿的检出。

表3　34例ASB患者抗生素使用情况

ASB与尿路感染病原菌构成相似，常见菌以革兰阴性杆菌为主，主要为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。这与其他研究基本一致[5]。这两种细菌均为宿主较常见的女性泌尿生殖系统正常菌群，当宿主的免疫力降低或有侵入性操作时，会侵入到泌尿系统引发菌尿。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对氨苄西林、哌拉西林、环丙沙星、左氧氟沙星耐药率较高，对阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南、厄他培南、妥布霉素、阿米卡星较敏感。与李美红等的研究相似[6]。研究发现大肠埃希菌对多种抗菌药物有高度耐药性，这与妇科肿瘤患者的解剖位置、放化疗、住院周期长、住院次数多等因素相关[7-9]。这种高度耐药性使临床抗感染治疗时往往会选择较高级别的抗菌药物，导致耐药菌的产生。

进一步分析发现83.3%的ASB患者接受了抗感染治疗，并且以静脉用药为主。而且超过三分之一的患者疗程超过7d。目前关于ASB治疗的建议多倾向于对妊娠期妇女和泌尿外科手术患者，但是对于免疫力较低的妇科肿瘤患者没有明确的结论[4，10]。对妇科肿瘤患者无症状菌尿症的抗感染治疗，一方面可能会减少继发性严重尿路感染或其它重症感染的情况，另一方面，也会影响细菌的耐药性，增加多重耐药菌的检出率。部分学者认为尿路导管上细菌生物膜的存在，几乎100%都存在无症状菌尿，对这类患者的无症状菌尿使用抗菌药物治疗不可能清除细菌，相反会诱导细菌对抗菌药物的耐药，增加了以后出现有症状尿路感染时对抗菌药物选择的难度[11]。17.6%的ASB患者没有接受抗感染治疗，说明在对于无症状菌尿症的抗菌药物治疗上存在一定的分歧。