量化步行运动对维持性血液透析患者睡眠质量及疲乏感的影响

王恺，许方方，叶红，沈霞

（南京医科大学第二附属医院肾病中心，江苏南京，210000）

维持性血液透析 （maintenance hemodialysis，MHD） 是终末期肾脏病 （end－stage renal disease，ESRD）患者目前应用最广泛的肾脏替代治疗。随着生物医学模式的转变，延长ESRD患者的生存期和提高患者的生命质量是现代医务人员的目标和理念。但由于医疗技术的局限性和疾病的不断进展，血液透析患者的生命质量仍处于较低水平。研究发现[1]，MHD患者睡眠障碍的发生率在 60%～77%，而由于疾病的迁延不愈，多数MHD患者经历着疲乏，焦虑、抑郁等多种不适症状，其中疲乏的发生率可高达 65.6%[2－3]， 严重影响患者的生命质量，影响其预后。适量运动能让MHD患者的生理及心理获益。现在临床多采用有氧运动，其中慢走是MHD患者最常使用的运动方式，然而较多患者日常运动随意性较大，很难精确评估自己的运动量，依从性低，难以坚持[4]。本研究2016年1月至6月通过对MHD患者量化运动改善患者的睡眠及疲乏症状，取得较好的效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样法选取2016年1月至2016年6月在南京医科大学第二附属医院血液净化中心门诊治疗的30例门诊MHD患者作为研究对象，其中男 18例，女 12例，年龄 26～74岁，平均（47.41±8.51）岁。文化程度：小学及以下 8例，初中11例，高中8例，大专及以上3例。居住方式：与配偶一起居住20例，与子女一起居住5例，与配偶子女一起居住3例，独居2例。透析龄5～86个月，中位数23.50个月。原发疾病：肾小球疾病14例，高血压肾病6例，糖尿病肾病5例，多囊肾2例，其他3例。研究方案经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：年龄≥18岁，意识清晰，有一定阅读和理解能力；血液透析时间≥3个月，每周≥2次，有独立行走能力，肌力＞3级（Lovett 6级评分法）；自愿参加本研究。排除标准：有精神疾病史；有严重合并症，如严重感染、脑卒中、躯体残疾不能独立行走、恶性肿瘤、心力衰竭等疾病；依从性差。排除标准：研究中出现严重并发症或死亡无法继续完成本研究。

1.3 方法

干预前后要求患者24h佩戴小米手环2（XMSH04HM），每周最后1次透析时将手环交由研究者提取本周运动及睡眠的信息。根据患者的身高、体重，身体机能设定参数，根据患者平时的运动水平设立运动目标步数[5]。具体算法如下：理想体重=身高（cm）－105±10%，正常体重且心功能良好的患者对应中等运动强度，可达到100步/min的步频，每天30min，加上每天日常活动步数约为2000步，累计为5000步左右；消瘦及肥胖患者根据自身情况，适当降低步频，达到80～100步/min，或适当减少运动时间，并根据自身的体力、健康状况适度调整运动强度和时间。干预期间由专科护士不定时进行电话随访，并建立微信群对手环的使用和遵从度进行监督和指导，患者在遇见困难时也可拨打科室的电话随时咨询，每月评选出运动之星给予荣誉激励及物质奖励以调动患者依从性。干预时间6个月。

1.4 评价指标

1.4.1 睡眠质量 采用由 BUYSEE等[6]于 1989年编制的匹兹堡睡眠质量量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI），其具有有较好的内部一致性、重测信度、构想效度及实证效度[7]。该问卷包括19个自评条目，7个维度，包括主观睡眠质量（1个条目）、入睡时间（2个条目）、睡眠时间（1个条目）、睡眠效率（3个条目）、睡眠障碍（9个条目）、催眠药物（1个条目）及日间功能（2个条目）。每个维度按 0 分（很好）、1 分（较好）、2 分（较差）、3 分（很差）来计分，累计各成分得分为 PSQI总分。总分0～21分，得分在7分以上提示睡眠质量较差，总分越高，代表睡眠质量越差[8]。

1.4.2 疲乏感 采用中文版慢性病治疗功能评估－疲劳量表[9]（functional assessment of chronic illness therapy－fatigue，FACIT－ Fatigue）， 其包括 13 个条目，1个维度，用以评估患者过去7d疲乏的程度及其对认知、生理、心理、社交方面的影响，采用Likert5级评分法，0分表示“一点也不”，4分表示“非常符合”来计分 总分0～52分，分数越高，表明患者的疲乏程度越轻，生活质量越高。该量表已被研究者翻译并用于评估血液透析患者疲乏程度[9]，本研究该量表的Cronbach’s α系数为0.92，可用于临床对MHD患者疲乏感的评估。

1.5 调查方法

所有研究对象在入组时、6个月时统一填写调查问卷，问卷在研究人员使用统一指导语介绍之后，由患者独立填写，若患者因视力、文化程度等原因限制填写，可由研究者询问后代为填写。问卷填写完毕即刻收回，研究者当场检查问卷填写的完整性，若有漏填及错填，请患者及时修正，确定问卷合格后方可收回，发放30份，回收有效问卷30份，有效回收率100.00%。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预前后患者运动量、睡眠质量和疲乏感得分比较见表1。由表1可见，干预前后患者运动量、睡眠质量和疲乏感得分比较，差异有统计学意义（均P＜0.01），干预后患者运动量和睡眠质量总分高于干预前，干预后疲乏感得分低于干预前。

表1 干预前后患者运动量、睡眠质量和疲乏感得分比较 （±s）

表1 干预前后患者运动量、睡眠质量和疲乏感得分比较 （±s）

项目运动量（步/日）睡眠质量（分）疲乏感（分）干预前（n=30）4323.53±1294.62 6.88±2.43 35.76±18.37干预后（n=30）5829.36±2371.48 6.52±2.39 41.34±19.23 t P－4.271 3.178－3.684＜0.001 0.001 0.002

3 讨论

慢性肾脏病临床实践指南 （Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）[10]建议并鼓励慢性肾脏病血液透析患者进行规律性锻炼。而国内研究显示[11]，大部分MHD患者无规律运动锻炼，运动量总体水平不达标。而把MHD患者的运动量化，个性化、科学化为MHD患者设置运动量，并使用运动手环客观反映患者每日实时步行数，其有震动提醒功能，有助于患者直观感受目标情况，起督促及鼓励作用，使患者循序渐进达到每日运动量；并监督和督促患者实现每日目标活动量，提高患者运动的积极性，从而增加MHD患者的运动量。步行运动使MHD患者全身肌肉舒展，加速全身血液循环，有效锻炼患者下肢大肌肉群和身体协调能力，促进机体神经系统产生微电流刺激和多巴胺等神经递质的分泌，使大脑皮层放松，缩短入睡时间，并养成良好的运动及作息习惯，改善睡眠质量。其提示运动量化可显著改善MHD患者的睡眠质量，与范汝艳等[12]的研究结果一致。MHD患者疲乏感较为普遍[12]。武佼佼等[13]综述血液透析患者疲乏的影响因素及干预措施，指出运动疗法能够有效缓解患者疲乏感。相关研究表明[13－14]，有氧运动（如步行，游泳）能够加速全身血液循环，促进血红蛋白的代谢和增加，一定程度上改善MHD患者贫血状况，从而缓解因贫血而导致的疲乏感；且MHD患者对疾病治疗缺乏信心，产生抑郁、疲乏等负面情绪，运动量化干预后，每日达成步行目标后手环会给患者鼓励提示，增加其自信心，医护人员适当给予荣誉激励及物质奖励，可以让患者得到更多的关注，使其积极面对疾病，能够从一定程度上减轻精神和心理上的疲乏。由结果显示，运动量化干预后患者运动量和睡眠质量总分高于干预前，干预后疲乏感得分低于干预前（均P＜0.01）。

4 结论

目前，关于血液透析患者运动干预的研究较多，但其干预方案强度、频率及难度较大或不统一，不适用于身体状况差、合并症多的血液透析患者，临床推广度不高，患者较难坚持下来。本研究采用较简单的步行运动量化给患者个性化、人性化设定目标值，鼓励患者每日达到最佳运动量，能提高患者睡眠质量，减少疲乏感，值得临床推广。