基于数据挖掘探讨小儿功能性消化不良推拿选穴规律*

吴秋君，赵　娜，范　青，李华南，刘斯文，张　玮，海兴华，骆雄飞，王金贵

（1.天津中医药大学，天津　300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津　300193）

小儿功能性消化不良是儿科临床常见病、多发病，属中医学“厌食”、“积滞”等范畴，是一组以反复发作的餐后饱胀、厌食、呕吐、上腹痛、反酸或腹泻为主要表现，而无明显器质性、系统性或代谢性疾病的一组小儿临床常见疾病[1]。该病如长期不愈可致患儿营养摄入不足和生长发育迟缓，严重影响患儿生活和学习。

对于此类疾患中医具有独特疗效，尤其是小儿推拿。中医言小儿脏腑娇嫩，形气未充，不耐攻伐，对病邪侵袭、药物攻伐的抵抗和耐受能力都较低，因此小儿推拿作为一种中医外治疗法，被广大家长及儿童接受。但小儿推拿流派众多、手法及用穴各有不同，临床难以优选。以往虽有用穴规律总结，但缺乏对疾病——用穴相关性的创新总结和分析，缺乏核心特定穴的筛选，故而影响临床普及率[2]。故本研究通过对近50余年的相关临床文献进行整理，分析其选穴规律，为临床推拿治疗小儿功能性消化不良提供参考。

1　资料与方法

1.1资料来源数据库为中国学术期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊全文数据库（VIP）、万方学术期刊全文数据库（WANFANG）。检索词:“消化不良”与“小儿”、“幼儿”、“儿童”与“推拿”、“手法”、“按摩”、“捏脊”进行组合检索，检索期限为1959—2016年，得到文献326篇（查重后248篇）。

1.2选择标准1）纳入标准：明确诊断为小儿功能性消化不良；临床研究；单纯推拿治疗或推拿结合其他方法治疗；推拿治疗有明确的选穴，并且临床纳入病例数大于20例；经文献质量MINORS条目评价，得分大于10分。2）排除标准：综述、述评、理论探讨、动物实验文献、硕博士论文；个人经验及个案报道；重复发表的文献，保留发表年限最近的1篇，其余排除；同一研究，将数据拆分发表的多篇文献，只保留1篇，其余排除。

1.3整理结果及穴位的规范按照标准共纳入文献85篇，录入推拿处方137张，见图1。穴位规范根据《小儿推拿学》[3]四缝穴归为四横纹，腹阴阳归为腹，神阙归为脐，鱼际归为板门，胃脘归为中脘。

1.4处方的录入与核对将收集文献资料中的功能性消化不良推拿处方由专人录入中医传承辅助系统，考虑录入过程中可能出现的纰漏，在完成录入后，再由双人负责录入数据源的审核，以确保数据源的准确，而为数据挖掘结果的可靠性提供保障。

图1　文献筛选流程图Fig.1　Flow chart of literature screening

2　数据分析

通过中医传承辅助系统中“数据统计”模块，利用“穴位分析”进行数据分析。

2.1提取数据在西医诊断中输入“消化不良”，提取出全部治疗小儿消化不良的推拿处方。

2.2 穴位频次统计选择“频次统计”，将所有推拿处方中穴位出现频次由大到小统计排列，并导出至Excel。

2.3组方规律分析选用“组方规律”，将支持度个数（表示在所有推拿处方中同时出现个数）设为27，支持度为20%，置信度（“-＞”左边为A，右边为B。当A穴位出现，B穴位出现的概率）为0.9。按照穴位组合出现频次，由大到小排序，分析常用组方用穴规律。

3　结果

3.1常用穴位频次统计本次共录入推拿处方137个，涉及75个穴位（含特殊复合式手法），使用频率大于20的穴位有15个，分别为：脾经、腹、大肠、七节骨、脊、龟尾、足三里、脐、内八卦、天枢、小肠、板门、三关、中脘、外劳宫。

3.2推拿处方用穴分布情况共涉及75个穴位，小儿推拿特定穴40个，以上肢部分布最多，共25穴，使用频次448次，占总频率48.02%；其次为腰背部4穴，共使用200次，占21.43%。非小儿推拿特定穴共30穴，共出现121次，约占12.97%，其中以足三里、天枢、中脘等穴位为主。复式操作手法共出现5种，使用18次，约占1.93%，以运水入土为主。

3.3推拿处方规则分析用关联规则挖掘方法，将支持度个数设为27，支持度为20%（表示至少有27个处方中出现，约占总处方数的20%），得到常用穴位组合共75个，其中两穴组合31个，出现频度高于40的有12个，见表1；3穴组合26个，出现频度高于40的有10个，见表2；4穴组合10个，5穴组合2个，见表3；穴位之间的关联规则，见表4；其“网络化展示”，见图2，支持度为10%时，能全面展示穴位的使用情况，支持度为20%时，能清晰展示组方规律，支持度为30%时，能明确得到核心穴位组合。

4　讨论

中医认为小儿功能性消化不良主要责之于脾胃，小儿脏腑娇嫩，形气未充，多为“心肝有余，脾肾不足”故小儿容易引发呃逆、呕吐、腹痛、腹泻等功能性消化不良的症状。小儿推拿通过特定穴及手法治疗，可有效调节小儿功能性消化不良。本研究通过数据挖掘，全面分析小儿功能性消化不良的推拿核心穴位及其组方规律。

通过对穴位频次进行分析，发现推拿治疗小儿功能性消化不良以小儿推拿特定穴为主，其中脾经、脊、足三里、脐、中脘、板门6穴以健脾、补脾为主；大肠、小肠、七节骨、龟尾4穴重在温中止泻，清利肠腑，调节肠道功能；天枢、腹、内八卦、三关、外劳宫5穴偏于行气导滞、理气和中。从穴位关联中发现，常用的穴位组合以调理肠道功能多见，如大肠与腹、七节骨、龟尾等，还可配合脾经、脊等穴位。处方规则分析显示，当置信度为“1”时，以下穴位组合常同时出现：七节骨、龟尾、脐；大肠、腹、脊、七节骨。这些穴位组合规律正好体现了本病治疗时调理脾胃肠道功能，调畅气机，调和气血的治疗原则。通过以上数据分析结合穴位关联的“网络化展示”，提示腹、脾经、大肠、七节骨、龟尾和足三里6穴为小儿推拿治疗小儿功能性消化不良核心穴位组合。

表1　两穴组合分析（支持度＞20%，置信度＞0.9）Tab.1　Analysis of two acupoints combination(support＞20%,confidence＞0.9)

表2　3穴组合分析（支持度＞20%，置信度＞0.9）Tab.2　Analysis of three acupoints combination(support＞20%,confidence＞0.9)

表3　4穴及以上组合分析（支持度＞20%，置信度＞0.9）Tab.3　Analysis of four and more than four acupoints combination(support＞20%,confidence＞0.9)

据《厘正按摩要术》言：“……腹为阴中之阴，食积痰滞瘀血，按之拒按之不拒，其中虚实从此而辨……验腹以神阙。”“摩腹，用掌心团摩满腹上，治伤乳食。”可见摩腹可消食理气、健脾行气。脾经，又称脾土，侧重益气补脾，和胃消食。《小儿按摩经》记载：“掐脾土，曲指左转为补，直推之为泻，饮食不进，人瘦弱，肚起青筋，面黄，四肢无力用之。”《小儿按摩经》记载：“掐大肠，倒推入虎口，止水泻痢疾，肚膨胀用之。”指大肠有涩肠固脱、清理肠腑之功效。七节骨、龟尾为小儿推拿复式手法“揉脐及龟尾并擦七节骨法”中的两个主要操作穴位。两穴均有调理肠腑、止泻导滞的作用。《幼科推拿秘书》记载：“龟尾者。脊骨尽头闾尾穴也。七节骨者。从头骨数第七节也……自龟尾擦上七节骨为补……自上七节骨擦下龟尾为泄。”

在非小儿推拿特定穴中又以足三里、天枢、中脘为主要取穴。足三里及天枢属胃经穴位，《灵枢》言：“邪在脾胃，则病肌肉痛……皆调于足三里。”可见足三里对于小儿消化不良可起到燥化脾湿，生发胃气的作用；天枢穴是腹部重要穴位，主治消化不良等胃肠疾病，具有调理肠腑，行气消食之效。而背部膀胱经腧穴多结合捏脊手法，可起到调通经络，改善气血运行之效，亦有研究证明[4-5]，捏脊可明显改善胃肠功能，增加胃动力，促进消化。

通过本次研究发现，本研究中使用频率最高的前6个穴位中有5个属于核心穴位，捏脊虽然使用频率较高，但文献中多为单独使用，与其他特定穴组合使用较少，故不在核心穴中。其次，推拿治疗小儿功能性消化不良的文献质量参差不齐，以临床报道为主，缺乏大样本随机对照研究，不能明确证实小儿推拿的疗效及优势，也使二次研究证据存在缺陷。最后，小儿功能性消化不良的相关文献中大多未提及对疾病的辨证分型治疗，但临床中多运用中医“同病异治”辨证分型治疗思想，因此在以后研究中应注意辨证分型治疗，对未来规范推拿治疗小儿功能性消化不良的临床选穴提供基础，也可有效提高临床疗效。

表4　小儿FD推拿处方规则分析（支持度＞20%，置信度＞0.9）Tab.4　Analysis of prescription rules of FD massage in children(support＞20%,confidence＞0.9)

图2　不同支持度的网络化展示Fig.2　Network display of different support