甲状腺功能与妊娠早期自然流产的相关性研究

于媛媛 沙恩波 尤淑艳

（辽宁省大连市妇幼保健院超声科，辽宁 大连 116000）

尽管雌、孕激素等常规检查对自然流产可以起到一定预防作用，但仍有相当一部分患者性激素水平正常而依然出现自然流产甚至习惯性流产。甲状腺疾病在育龄妇女中比较常见，甲状腺激素最重要的主要作用是影响生长发育及代谢，目前很多研究表明其对自然流产或许存在一定影响。本文旨在探讨甲状腺功能与妊娠早期自然流产的相关性，以指导流产倾向患者的早期治疗。

1 材料与方法

1.1 研究对象：2016年1月至2016年12月于我院就诊的282例早孕（妊娠＜12周）患者。为除外高龄因素影响，本组资料研究对象选择适龄孕妇，年龄22～34岁（平均年龄28岁）。经阴道彩色多普勒证实均单胎，自然流产发生于妊娠35 d～12周。所有研究对象均为无高危因素妊娠者，进行常规体格及专科检查、心电图；排除吸烟饮酒等不良嗜好及重大疾病。妊娠相关激素水平与孕周基本一致。

1.2 设备与方法

1.2.1 设备：采用飞利浦彩色多普勒超声成像系统；阴式探头频率7.5 MHz，高频探头频率12 MHz。

1.2.2 方法：①盆腔彩色多普勒检查：经阴道彩色多普勒检查，首先常规查子宫及双附件区基本情况。然后探头反复不同角度观察孕囊位置，大小、胚芽长度及心管搏动。②甲状腺彩色多普勒检查：患者平卧位，充分显露颈部，多切面观察甲状腺双叶及峡部大小，形态，腺体回声及是否存在占位性病变。彩色多普勒显示甲状腺整体的血流分布情况。③实验室检查：血清促甲状腺激素（TSH）、血清游离型甲状腺素（FT4）、血清总甲状腺素（TT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、抗甲状腺球蛋白抗体（a-TG）、抗甲状腺激素受体抗体（a-TRAb）及抗甲状腺过氧化物酶抗体（a-TPOAb）、雌二醇（Estradiol）、孕酮（Progesterone）。

1.2.3 统计学方法：数据统计采用SPSS19.0分析软件，率的差异进行χ2检验。P ＜0.05认为差异有显著性意义。

2 结 果

2.1 参考美国甲状腺协会指南，妊娠期甲减诊断标准：TSH升高，同时FT4降低。早孕期TSH的正常值范围：早孕0.1～2.5 mIU/L。甲亢诊断标准：有高代谢症群，血清总甲状腺素（TT4）≥180.6 nmol/L，总三碘甲状腺原氨酸（TT3）≥3.54 nmol/L。

2.2 总计282例妊娠早期患者中，153例甲状腺功能正常，其中26例发生自然流产，流产率为16.99%；129例甲状腺功能异常，其中35例发生自然流产，流产率27.14%。见表1。

表1 甲状腺功能正常与甲状腺异常自然流产率的比较（单位：例）

2.3 甲状腺功能亢进55例，12例发生自然流产，流产率21.82%，甲状腺功能减低74例，23例发生自然流产，流产率31.08%。见表2。

表2 甲状腺功能亢进与甲状腺功能减低自然流产率的比较（单位：例）

2.4 甲状腺抗体阳性158例，自然流产57例，流产率36.08%；甲状腺抗体阴性124例，自然流产26例，流产率20.97%。见表3。

表3 甲状腺抗体阳性与甲状腺抗体阴性自然流产率的比较（单位：例）

3 讨 论

妊娠不足28周，胎儿体质量不足1000 g而终止者称为流产。以往临床医师对流产的关注主要在是胚胎染色体异常、母体雌、孕激素低，黄体功能不全等方面；当上述因素的可能性被排除时，我们应把目光转向母体甲状腺功能是否正常。

甲状腺激素对个体生长发育至关重要。妊娠12周前是胎儿脑组织发育第一阶段，胎儿还没有自主分泌甲状腺激素情况下，足够的母体支持是确保后代脑神经系统发育及胎儿生长的基础。如果妊娠早期出现甲减，母体生理活动处于较低水平，为胎儿提供的宫内生长发育环境欠佳，对胎儿可造成大脑发育不可逆的损害。只有FT4可进入细胞发挥生理功能，因此FT4是循环血中甲状腺激素的活性部分，所以测定FT4比测定TT4意义更大，有研究表明妊娠期FT4会低于非妊娠期[1]，我们的结果显示妊娠期合并甲减的流产高达31.08%；另外需要注意的是当血清TSH升高超过10 mIU/L，血清T4正常，我们应警惕亚临床甲状腺功能减低。TSH是升高时流产的高危因素[2]，亚临床甲减虽然TSH升高，但由于患者本身无明显甲减症状且血清甲状腺激素水平正常，往往被忽视，导致进一步增加流产的概率。妊娠期合并甲减最常见的是慢性淋巴细胞性甲状腺炎，我们的资料中158例甲状腺抗体阳性表达。虽然甲状腺自身免疫疾病导致流产的机制尚不完全清楚，但是可以肯定的是，这部分患者体内除甲状腺自身抗体升高，CD3、CD4、CD56、抗心磷脂抗体等多种免疫因子的表达要显著高于正常人群，以甲状腺抗体为主的多种免疫因子通过细胞及体液免疫，一方面对胎盘有直接伤害，另一方面妊娠可使母体免疫系统发生改变，免疫应答亢进从而出现流产[3]。

妊娠期合并甲亢最常见的Graves病。妊娠期甲亢甲状腺激素水平增高，母体代谢率增加，神经，肌肉兴奋性提高，全身血管痉挛，宫缩增加，容易导致流产或早产。Graves病也是一种自身免疫疾病，母体免疫球蛋白或过多的甲状腺激素可以通过胎盘对胚胎产生直接作用。另外妊娠与甲亢可相互影响：人绒毛膜促性腺激素（HCG）由胎盘滋养层细胞分泌，其α亚基与TSH-α亚基基本相同，HCG受体与TSH受体有相同的表位，所以HCG对TSH受体具有一定的刺激作用，某种程度加重甲亢症状。妊娠早期HCG的异常分泌可导致妊娠期一过性甲状腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis，GTT），其中主要临床症状为妊娠剧吐，甲状腺游离T3增高。血清HCG超过80000IU/L时，GTT发生率显著提高；而且HCG的异常增高程度决定了GTT严重程度。妊娠8～10周HCG达到高峰，以后水平有所下降，GTT可逐步缓解，所以绝大多数GTT不需要抗甲状腺药物治疗，一般也不会影响妊娠结局[4]。临床经验总结妊娠期合并轻症或治疗控制良好的甲亢患者，通常对妊娠影响不大；中重度或控制不当的甲亢患者妊娠可合并流产或早产[5]。本组资料中的55例甲亢患者中有12例出现流产，我们认为这部分患者在妊娠前即诊断甲状腺功能亢进，病程较长，需要药物调节、维持甲状腺功能。妊娠期服用抗甲状腺药物也会增加围生期不良结果的风险[6]，因此对于有生育要求的甲亢患者，应该尽早关注甲状腺功能水平，确保妊娠过程顺利。