去甲肾上腺素局部灌洗对胆总管结石取石术中Oddi括约肌的影响

张煜程 张益明 吴显光 朱仁武

（温州市中西医结合医院普外科，浙江 温州 325000）

胆总管结石术中在取石困难时常易致Oddi括约肌（Sphincter of Oddi，SO）功能破坏、胆道穿孔、出血、胰腺炎等[1]。其中，SO的保护最容易被忽视[2]。本文通过设计临床对照试验来研究去甲肾上腺素局部灌洗对胆总管结石取石术中SO的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料：收集我院普外科2013年1月至2016年12月收治的行开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术的病例，其纳入及排除标准如下：纳入标准：①术前经B超、CT或MRCP明确诊断为胆总管结石者；②心肺肾等器官功能良好；③无胆道以外其他系统感染者；④术中胆道镜或胆道造影证实为胆总管结石，术后无胆管内残留结石。排除标准：①胆道镜确认胆总管下端关闭不全；②合并肝内胆管结石；③壶腹部肿瘤或胆道下段炎性狭窄。④术中因病情需要计划外应用对SO起显著作用的药物。

1.2 方法与观察指标：按随机数字表随机分为去甲肾上腺素组（浓度8%的去甲肾上腺素10 mL）、0.9%氧化钠溶液对照组（0.9%氧化钠溶液10 mL），所有病例均为全麻下行开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术，常规术中胆道镜探查。于取尽结石、切除胆囊后再行经胆道镜测压，测压过程中暂停胆道镜冲水。通过胆道镜侧孔置入低顺应性三通道测压导管（美国Wilson-Cook Medical公司生产），采用灌注式测压（瑞典CTD Synectics Medical公司生产的PC polygram HR高分辨、多通道胃肠功能测定仪），流量取0.5 mL/min，直视下到达十二指肠后设定十二指肠内压力为零，当压力曲线显示稳定后开始定点外拉导管测压，分别记录SO基础压（SOBP），胆总管内压（CBDP），其后经胆总管灌洗药物，等待5 min，再次经胆道镜测压，方法同前，最后再予放置T管。

1.3 统计学分析：组内用药前后压力的比较，采用配对t检验，两组压力差值的比较采用独立样本t检验，采用SPSS22.0统计软件行统计学分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

本研究共纳入病例63例，其基本情况如下：去甲肾上腺素组（n=32），平均年龄（66.75±15.31）岁，其中男性20例，女性12例。0.9%氧化钠溶液对照组（n=31），平均年龄（59.58±17.72）岁，其中男性11例，女性20例。其年龄与性别构成差异没有统计学意义（P＞0.05）。

两组用药前后压力变化见表1、2，显示去甲肾上腺素组用药前后差异存在统计学意义（P＜0.05）。进一步分析发现两组间SOBP的差值差异存在统计学意义（P＜0.05），而CBDP的差值差异在统计学上没有意义（P=0.431）。

3 讨 论

Oddi括约肌为胆胰结合部最重要的部位，它能精细控制胆汁和胰液的排泄；防止肠液反流，维持胆道系统压力，维护肝、胆、胰腺内部的生理环境[3]。SO功能遭破坏后，会出现一系列近期和远期并发症[4]，最终可致0.8%～1.5%的患者死亡，可见SO损伤有着严重后果。因此，以各种方式减少SO功能破坏，显得极其重要与迫切。

表1 去甲肾上腺素组（n=32）用药前后压力变化（mm Hg，±s）

表1 去甲肾上腺素组（n=32）用药前后压力变化（mm Hg，±s）

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表2 0.9%氧化钠溶液对照组（n=31）用药前后压力变化（mm Hg，±s）

表2 0.9%氧化钠溶液对照组（n=31）用药前后压力变化（mm Hg，±s）

用药前 用药后5 min P 差值SOBP 8.84±2.48 8.53±2.59 0.067 0.84±0.41 CBDP 5.31±2.43 4.52±2.18 0.191 2.55±2.18

保护的主要策略在于尽量减少SO的直接接触损伤，而本研究通过局部灌洗药物的方法，达到松弛SO的目的，从而避免SO的损伤。SO的舒缩功能主要受胆碱能及肾上腺素能神经元协调控制[5]。但是在临床上，应用最广泛的主要是胆碱能受体拮抗剂山莨菪碱，而效果更明显的拟肾上腺素类药物因对心血管、支气管平滑肌等其他脏器的显著药理作用而未能大剂量应用。因此，本研究采用经胆管灌洗区域用药，既能大剂量发挥去甲肾上腺素的药理作用，同时还能避免药物的全身不良反应。在本次研究中，去甲肾上腺素组所有病例未见明显高血压等去甲肾上腺素不良反应。

药物局部灌洗在胆道手术中应用历史悠久，但是既往使用往往局限于抗炎或者兼顾冲洗胆道[6]，而忽略了药物对SO的影响作用，搜索国内外文献仅有报道内镜下拟肾上腺素类药物的局部使用。Xu等[7]研究纳入941例ERCP患者，认为肾上腺素乳头喷洒可能对预防ERCP术后胰腺炎有效；Nakaji等[8]的一项探索性回顾性研究分析报道了2003年～2007年在日本内镜中心行ERCP的患者，通过灌洗肾上腺素来预防胰腺炎有效。究其原因，可能与药物降低了SO压力从而预防胰腺炎的发生有关，但各项研究均未涉及SO压力变化，本研究的结果表明，去甲肾上腺素局部灌洗，能有效降低SO的基础压力，从而松弛SO，达到保护SO功能的目的，又不会对其他脏器产生不良反应。

本研究中去甲肾上腺素取的是临床常用剂量，根据兔离体试验[9]所示：从出现抑制SO收缩到最大抑制效应，去甲肾上腺素的剂量需要增加1个数量级。由于伦理及临床安全的因素，本研究未能获取更大剂量的药物作用效果，提示以后的研究要着重于改变药物的浓度，同时设法获取人体的离体实验数据。

综上所述，经胆总管灌洗去甲肾上腺素能有效降低胆总管结石取石术中SO的压力，从而达到解除SO痉挛，易于术中取石，保护胆胰结合部的目的。