益肺化痰汤治疗老年中重度慢性阻塞性肺疾病的临床观察

薛晓彤

（山东省泰山医院，山东 泰安 271000）

COPD由于其患病人数多，病死率高。社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。目前居全球死亡原因的第四位。在我国，COPD的发病率和病死率逐年上升。成为我国经济负担居首位的疾病。因此，COPD的管理策略的研究开展的比较广泛。但是针对老年人这一特殊群体的研究不多。而我国将在21世纪迎来“银色浪潮”。因此我们在2015年～2016年开展了从自拟益肺化痰汤治疗老年中重度慢性阻塞性肺疾病的临床研究。以期挖掘中医药对该病的防治作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院中西医结合肺病科门诊和病房收治的稳定期COPD患者共90例作为研究对象。随机分为治疗组和对照组。其中治疗组男性30例，女性15例；年龄66～90岁，平均（78.03±8.09）岁；病程最短11年，最长42年，平均（23.22±4.56）年；有吸烟史者28例，吸烟指数（17.76±21.02）包/年；伴糖尿病者9例，伴心功能不全者23例。对照组男性32例，女性13例，年龄65～88岁，平均（75.89±7.49）岁；病程最短9年，最长40年，平均（22.32±4.33）年；有吸烟史者24例，吸烟指数（17.94±21.85）包/年；伴糖尿病者10例，伴心功能不全者19例。

1.2 诊断标准：COPD诊断标准参照2011年版GOLD[1]。在此基础上，选取年龄≥65岁、CAT评分≥10分，而且COPD综合评估为D（高风险，症状多）的患者入组。

1.3 方法：两组均给予氧疗，对照组给予吸入糖皮质激素和长效β2激动剂加长效抗胆碱能药物。治疗组给予自拟益肺化痰汤汤剂口服。药物组成：炙麻黄9 g、杏仁9 g、桃仁9 g、川贝6 g、瓜蒌18 g、黄芩12 g、金银花24 g、连翘9 g、厚朴6 g、前胡9 g、桔梗12 g、半夏12 g、丹参12 g、芦根15 g、紫苏叶9 g、甘草6 g、菊花12 g、川芎15 g、人参12 g、麦门冬15 g；每日1剂，水煎400 mL，分2次服用。以3个月为1个疗程。整个治疗期间，膳食要求[2]以口服营养为主，根据Harris-Benedict计算出基础能量需求（BEE），并在此基础上增加10%。

1.4 观察指标：治疗前后进行以下评估。慢性阻塞性肺疾病评估测试（COPD Assessment Test，CAT）；②血清降钙素、C反应蛋白；③肺动脉压④肺功能检查；⑤血气分析；⑥安全性指标：肝功，肾功，血常规，尿常规，心电图。治疗结束后1年随访，记录因AECOPD住院治疗次数。

1.5 统计学方法：数据处理均采用SPSS20.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验进行治疗前后比较和治疗后组间比较，计数资料以率或构成比表示，采用卡方检验比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后CAT评分比较：见表1。治疗组治疗后CAT评分明显下降（P＜0.05），而且明显低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后CAT评分比较（±s，n=45）

表1 两组治疗前后CAT评分比较（±s，n=45）

注：※与同组治疗前后比较P＜0.05，☆与对照组治疗后组间比较P＜0.05

项目 组别 治疗前 治疗后CAT评分 治疗组 23.15±4.37 14.56±2.63※☆对照组 22.52±4.29 18.82±3.42

2.2 两组治疗前后血清降钙素、C反应蛋白比较：见表2。治疗组治疗后血清降钙素、C反应蛋白明显下降（P＜0.05），而且明显低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后血清降钙素、C反应蛋白比较（±s，n=45）

表2 两组治疗前后血清降钙素、C反应蛋白比较（±s，n=45）

注：※与同组治疗前后比较P＜0.05，☆与对照组治疗后组间比较P＜0.05

项目 组别 治疗前 治疗后CRP(mg/L) 治疗组 0.87±0.36 0.52±0.29※☆对照组 0.79±0.41 0.73±0.35 PCT(μg/L) 治疗组 19.14±9.2 9.42±6.4※☆对照组 18.52±9.6 15.31±7.8

2.3 两组治疗前后肺功能，血气分析比较：见表3。治疗组治疗后肺功能明显改善，血气分析PaO2明显上升，PaCO2明显下降（P＜0.05），而且各指标明显优于对照组（P＜0.05）。

2.4 两组治疗后1年内因AECOPD住院治疗次数比较：见表4。疗程结束后随访1年，治疗组因AECOPD住院治疗次数明显低于对照组（P＜0.05）

表3 两组治疗前后肺功能，血气分析比较（±s，n=45）

表3 两组治疗前后肺功能，血气分析比较（±s，n=45）

注：※与同组治疗前后比较P＜0.05，☆与对照组治疗后组间比较P＜0.05

组别 时间 FVC(L) FEV1(L) FEV1/FVC(%0 PaO2(kPa) PaCO2(kPa)治疗组 治疗前 1.69±0.59 1.01±0.49 57.14±11.32 6.65±1.39 9.09±1.53治疗后 2.29±0.72※☆ 1.61±0.52※☆ 67.29±13.65※☆ 8.12±1.42※☆ 6.21±1.36※☆对照组 治疗前 1.71±0.61 1.02±0.45 57.92±11.46 6.72±1.52 8.99±1.48治疗后 1.79±0.58 1.10±0.47 60.15±12.02 6.91±1.43 7.85±1.40

表4 两组因AECOPD住院治疗次数比较（-x± s，n=45）

2.5 治疗组治疗期间有5例出现睡眠障碍，3例出现排尿困难（均为男性）。在将中药处方中炙麻黄“先煎去沫”后好转。余未见明显不良反应。对照组出现5例口腔念珠菌感染。两组肝功，肾功，血常规，尿常规，心电图检查均未见异常。

3 讨 论

COPD是具有气流受限特征的可以预防、可以治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟、烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎性反应有关[1]，是一种与年龄相关的疾病，45岁以后的患病率随年龄快速增长，世界银行，世界卫生组织估计：到2020年，COPD在疾病造成的负担中将居于第5位，并成为第三大死亡原因。对于面临着人口老龄化的我国，必将成为沉重的社会负担。西医主要是通过抑制炎性反应和改善通气质量等方式治疗COPD稳定期。然而，由于COPD患者长期处于疾病状态，兼之免疫失衡[3-4]。因此，研究改善老年人中重度COPD稳定期的整体功能，减少急性发作的次数，具有重要意义。

中医药在肺系疾病的治疗上有明显的优势。既往研究证实，使用中医辨证治疗AECOPD取得良好效果，可以改善临床症状，提高肺功能、降低白细胞计数和CRP水平[5]；对于COPD稳定期的中医治疗可以提高肺功能、减低全身炎性反应[6-7]。但是对于老年中重度COPD稳定期的研究较少。

COPD属中医学“喘证”、“哮证”、“肺胀”、“咳嗽”范畴，其病位在肺脾肾，但可延及他脏。其病性为“本虚标实”—虚者为本，当首辨气阴亏虚、五脏气衰。实者为标，当辨痰、瘀、热。因此，我们认为本病病机主要为气虚血瘀，肺热痰阻。而老年中重度COPD患者又有其特点。老年人阳虚体弱，好静恶动，久坐久卧，水反为湿，湿反为滞，痰湿内生，所以老年脏腑亏虚，多从脾虚开始。正如李东垣《脾胃论》中所说：内伤脾胃，百病由生。因此，脾虚痰湿成为老年中重度COPD患者的核心病机。老年人正气亏虚，气虚无力行血，内停而成瘀血；加之痰湿内阻日久，阻滞气机，进而影响血液运行，造成气滞血瘀，由此则形成了老年中重度COPD患者虚、痰、瘀基本病机。针对此病机，我们拟定了益肺化痰汤处方：炙麻黄9 g、杏仁9 g、桃仁9 g、川贝6 g、瓜蒌18 g、黄芩12 g、金银花24 g、连翘9 g、厚朴6 g、前胡9 g、桔梗12 g、半夏12 g、丹参12 g、芦根15 g、紫苏叶9 g、甘草6 g、菊花12 g、川芎15 g、人参12 g、麦门冬15 g。方中人参益脾肺之气，麦冬养肺之阴；然肺为多气多血之脏，益之而无以开之亦不可也，以麻黄、杏仁宣降肺气，小陷胸汤宽胸散结；再以银翘散药取轻清，可散热解毒，清肃上焦；丹参、川芎、桃仁活血化瘀。全方兼具生脉饮、麻杏石甘汤、银翘散、小陷胸汤四方之意，配伍精当，标本兼治，攻补兼施。

从研究结果看，在应用本方治疗3个月后，老年中重度COPD患者CAT评分明显下降，FVC、FEV1、FEV1/FVC、PaO2明显提高，提示该方药可有效改善患者老年中重度COPD患者通气功能，降低气道阻力，从而提高提高氧分压，达到改善症状、提高活动耐力的效果。血清降钙素、C反应蛋白属于炎性因子，研究显示，COPD存在持续慢性肺部炎症[8]，即使是在COPD的稳定期，气道炎症仍持续存在，COPD稳定期患者血清炎性标志物明显高于健康对照组[9-10]。本项研究显示：老年中重度COPD患者服用益肺化痰汤3个月后，血清降钙素、C反应蛋白较治疗前明显降低，而且明显优于对照组，提示该处方可有效改善COPD患者系统性慢性炎性反应，从而有效减少AECOPD的发生。老年中重度COPD患者病程长，多会伴发心脑血管疾病，本疗法从“痰、虚、瘀”立法，在治疗肺系疾病的同时，也契合老年人多虚多瘀的基本病机，从而达到心肺同治的目的。

此外，本研究过程中治疗组出现5例睡眠障碍，3例排尿困难（均为男性）。在按照《伤寒论》将中药处方中炙麻黄“先煎去沫”后不良反应消失。提示我们临床要注重挖掘中医经典中的煎药方法。

本研究为临床观察，采用随机对照方法，结果比较可信。远期观察和深入机制还有待于进一步探讨。