显微镜下经外环精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张效果及预后分析

谭健秋 吴映红 钟慧媛 黄秋宝 程伟文 阮永同

1.广东省阳江市人民医院泌尿外科，广东阳江 529500；2.广东省阳江市人民医院急诊科，广东阳江 529500

精索静脉曲张是导致男性不育的重要原因，在青壮年群体中具有较高发病率，有将近35%的患者伴有原发性男性不育。其发病率约为15%左右，有研究证实，精索静脉蔓曲张与不育症具有较大关系，精索静脉盘曲在阴囊内，会使得精索静脉内压力增大和睾丸温度升高，对睾丸和附睾造成损害，从而导致生殖内分泌障碍或精功能障碍，引发不育[1]。精索静脉曲张原发性不育发生率为35%左右，继发性不育发病率在80%左右，是导致男性不育的重要因素[2]。随着人们对精索静脉曲张所致不育的日益重视，应用于精索静脉曲张治疗的方法也更加多样化。就目前来看，手术是治疗精索静脉曲张的主要方法，常用手术方法有开放手术以及显微镜手术等，这些手术方式均具有各自的优劣势，采用不同手术方式治疗会有不同的手术效果[3]。为了解这2种手术方式在精索静脉曲张治疗中的应用价值，本文选取了193例2013年1月～2017年7月收治的精索静脉曲张患者展开研究，取得了较好效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共收集病例193例，均为2013年1月～2017年7月在我院诊治的精索静脉曲张患者，所有患者均经详细检查确诊为精索静脉曲张，且均知晓本研究并同意配合。根据手术方式不同将其分为，开放手术组100例，Ⅱ度曲张68例，Ⅲ度曲张32例；年龄21～53岁，平均（29.8±3.4）岁；单侧发病81例，双侧发病19例；其中不育56例，阴囊部坠胀40例，精液异常20例。显微镜手术组93例，年龄20～54岁，平均（29.9±3.7）岁；Ⅱ度曲张60例，Ⅲ度曲张33例；58例为单侧发病，35例双侧发病；从就诊原因来看，阴囊部坠胀38例，不育50例，精液异常21例。两组患者的年龄、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

开放手术组：患者取平卧位，给予患者硬膜外麻醉，在内环口上方两指往外上方行切口，长度为3～4cm，将腹外斜肌腱膜切开后，将腹内斜肌和腹横肌进行钝性分离，并将腹横筋膜切开，推开腹膜后寻找精索，并仔细确认曲张的精索内静脉和睾丸动脉，对精索内静脉进行逐一结扎处理后，检查是否有遗漏，确认无活动性出血后将切口关闭，采用同样的方法处理对侧曲张的精索静脉[4]。

显微镜组：患者取平卧位，给予局部神经阻滞麻醉或持续硬膜外麻醉。给予研究组患者外环下精索静脉显微解剖结扎术治疗，首先对患者进行局部麻醉或硬脊膜外麻醉，然后将一切口开在腹股沟外环下阴囊顶部，长度为 3cm 左右。将皮肤、皮下组织等切开，对精索进行分离，然后将其提取出来，之后对其进行解剖分离到阴囊，向切口外挤睾丸，对扩张的提睾肌静脉进行结扎。10倍手术显微镜下对直径在1mm 以上的精索外静脉进行结扎，如果有扩张的静脉存在于睾丸引带处，则结扎，还纳睾丸，将精索提取出来，将提睾肌及精索内外筋膜切开，对精索内静脉进行分离，从而对直径在1mm 以上的静脉进行结扎。注意做好伴行精索内动脉和淋巴管的保护，并对可见的所有精索内静脉逐一结扎，完成手术操作后关闭切口，对于存在双侧精索静脉曲张的患者采用同样的方法处理对侧。

1.3 观察指标

观察和比较两组患者的手术时间、术中出血量以及住院时间等情况，术后4周，随访观察和统计两组发生睾丸萎缩、阴囊水肿、睾丸鞘膜积液等并发症的例数，对比其发生率，并对两组手术前后的精液质量进行比较，主要包括精子密度、精子总数以及精子活力等内容[5-6]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术情况比较

通过对两组患者的手术情况进行分析发现，所有患者均顺利完成手术，显微镜手术组手术时间为（59.8±6.7）min，显著高于开放手术组（P＜0.05）。两组术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05），显微镜组平均住院时间为（3.1±0.9）d，与开放手术组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同手术方式的手术时间、出血量和住院时间对比（±s）

表1 不同手术方式的手术时间、出血量和住院时间对比（±s）

分组 n 手术时间（min）住院时间（d）显微镜手术组 93 59.8±6.7 11.8±5.7 3.1±0.9开放手术组 100 51.5±4.3 12.5±4.8 7.0±1.6 t 10.314 0.925 20.660 P 0.000 0.265 0.000术中出血量（mL）

2.2 两组术后并发症比较

从各组并发症发生情况来看，显微镜手术组术后无明显并发症发生，开放手术组发生并发症13例，其总发生率为24.00%，均显著高于显微镜手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同手术方式治疗并发症比较

2.3 两组预后效果（精液质量改善情况比较）

从表3的统计结果可以看出，手术前，两组患者的精子总数、精子密度以及精子活力均较为接近，差异无统计学意义（P＞0.05）。经治疗后，显微镜手术组患者的精子密度、精子活力与开放手术比较均显著较高，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

精索静脉曲张是一种男性常见泌尿生殖系统疾病，主要因静脉回流受阻造成血流淤积使得精索静脉呈蔓状丛所致，是导致患者不育的重要原因，既可单侧发病，也可双侧发病[7-8]。手术是目前治疗精索静脉曲张最为直接有效的方法，随着现代医疗水平的不断进步，应用于精索静脉曲张治疗的方法也更加多种多样，传统开放手术、腹腔镜手术和显微镜手术都是治疗精索静脉曲张的重要手段，不同手术费方法治疗的效果也存在较大差异[9]。因此，探讨一种安全有效的精索静脉曲张治疗方法显得极为重要。

表3 两组手术前后精液质量对比（±s）

表3 两组手术前后精液质量对比（±s）

分组 精子总数（×106/每份精液） 精子密度（×106/mL） 精子活力（A+B级）（%）术前 术后 术前 术后 术前 术后显微镜手术 28.1±4.2 43.8±5.9 13.6±2.8 27.8±3.9 23.5±3.6 48.1±5.2开放手术 27.9±4.5 40.7±3.8 13.4±2.9 17.4±2.6 23.3±3.8 34.7±4.3 t 0.319 4.370 0.489 21.937 0.375 19.563 P 0.654 0.000 0.527 0.000 0.687 0.000

传统开放手术主要选择内环上方腹膜后途径，该部位的精索血管较少，相对较容易实施分离和和结扎等操作，但是由于切口位置较高，往往存在术野暴露不佳的情况，容易导致内环附近小静脉属支被遗漏[10-11]。显微镜手术具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优势，且双侧精索静脉曲张患者可采用同一切口手术，操作较为方便。显微镜手术能够充分借助显微镜的放大作用，使术野更加清晰，能够有效减轻对患者的创伤[12]，有助于保留淋巴管和睾丸动脉，减少精索动脉周围小静脉遗漏，且显微镜手术的曲张静脉结扎更为彻底，有助于减少患者并发症，改善患者的睾丸生精功能[13]。本研究中，通过将193例精索静脉曲张患者分为两组，分别应用不同手术方式治疗，结果显示，显微镜手术组的手术时间长于开放手术组，但是显微镜手术组的住院时间短，并发症少于开放手术组，且显微镜手术组患者术后精子活力和精子密度相对优于开放手术组，说明显微镜手术有助于缩短减少患者并发症发生，缩短患者住院时间，能够极大地改善患者精液质量，具有较高应用价值。（1）本术式同腹腔镜精索静脉结扎术及开放精索静脉高位结扎术相比，可以同时处理扩张的睾丸引带静脉及精索外静脉，避免了曲张静脉的漏扎，降低了复发率，有利于术后症状改善及精液质量的提高，保留了部分较粗的淋巴管，可以减轻术后阴囊水肿、降低了术后睾丸鞘膜积液的发生率[14]。（2）在外环下精索静脉结扎术中应用显微镜可确切保留睾丸动脉及部分可见淋巴管，同时避免一些微小静脉的漏扎，从而最大可能地避免复发、睾丸萎缩及术后鞘膜积液的发生，最终改善患者的精液质量，提高妊娠率[15]。显微镜手术组的手术时间显著高于开放手术组，住院时间短于开放手术组（P＜0.05）。显微镜手术组无并发症发生，开放手术并发症发生率为24.00%，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。显微镜手术组治疗后精子密度为（27.8±3.9）×106/mL，精子活力为（48.1±5.2）%，与开放手术比较均显著较优（P＜0.05）。这提示，微镜手术具有住院时间短、并发症少和精液分析指标改善显著等优势。

总而言之，在精索静脉曲张治疗中2种不同手术方式均具有一定疗效，但显微镜手术具有住院时间短、并发症少和精液分析指标改善显著等优势，可将其作为治疗精索静脉曲张的首选方法。