艾滋病合并马尔尼菲青霉病187例的流行病学、临床特点、治疗及转归分析

陈 兴

广东省阳江市公共卫生医院感染科，广东阳江 529500

艾滋病（AIDS）即获得性免疫缺陷综合征是目前在全球范围内流行的传染病，患者由于受到人类免疫缺陷病毒的感染，导致自身免疫系统和功能受损，进而对后续的感染无法正常进行抵抗，并因此导致患者出现严重感染、恶性肿瘤以及多器官和系统的损伤，目前由于尚无根治方法，艾滋病患者的死亡率几乎达到100%[1]。我国近年来随着西方泊来文化、流动人口、毒品以及不洁性生活等影响，导致境内的艾滋病患者无论是数量还是比例都呈现上升趋势[2]。而马尔尼菲青霉病（PSM）是由马尔尼菲青霉菌（PM）感染所导致的真菌类疾病，其中AIDS患者由于自身免疫力的低下，导致成为了PSM易感人群，有研究指出接近100%的PSM患者均能够被检出AIDS抗体阳性，世界卫生组织也据此将PSM作为AIDS感染的指征性疾病[3]。为进一步了解和掌握PSM与AIDS之间的关系以及相互影响，我们针对性地开展了此项研究，现将结果报道如下。

表1 AIDS合并PSM的流行病学结果

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年7月～2017年7月我院收治的艾滋病患者并通过真菌培养、鉴定并确诊为合并马尔尼菲青霉病的187例临床资料。对其流行病学、临床特点、治疗以及转归结果进行整理、统计和分析。纳入标准：（1）所有患者的临床资料均真实、完整；（2）所有患者均符合《艾滋病诊疗指南第三版（2015版）》中关于艾滋病的诊断相关标准[4]；（3）所有患者的AIDS抗体初筛以及确诊实验结果均为阳性；（4）所有患者均在自身真菌培养试验结果中检出PM并确诊无误。排除标准：资料不全者。

1.2 方法

1.2.1 流行病学统计 整理并记录所有患者的一般资料，包括性别、年龄、民族、婚姻、文化程度、居住地、职业以及AIDS感染途径等。

1.2.2 临床特点 对所有患者的临床症状及表现进行总结，同时对相关实验室检查和影像学检查结果进行整理分析。其中实验室检查为血常规、肝功能和CD4+T淋巴细胞；影像学检查包括胸部X线片以及腹部B超。

1.3 统计学处理

采用统计学软件SPSS21.0版对数据进行统计分析，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 AIDS合并PSM患者的临床表现

表3 AIDS合并PSM患者实验室检查结果

2 结果

2.1 AIDS合并PSM的流行病学结果

187例AIDS合并PSM患者的流行病学结果显示：男性、中青年、汉族、已婚、初中文化程度、农村、无业以及异性性传播等在各自流行病学的项目上表现突出。见表1。

2.2 AIDS合并PSM的临床特点

2.2.1 临床表现 187例 AIDS合并PSM患者中有174例出现发热症状，占比93.05%，且类型为不规则热或弛张热，并伴有畏寒，但无寒战表现；73例出现呼吸系统疾病，占比39.04%，主要表现为咳嗽、咳痰、胸闷和气促；54例出现消化系统疾病，占比28.88%，主要表现为腹泻、腹痛以及纳差。体格检查结果显示有71例出现特征性皮疹，占比37.97%，主要发生于头面部、躯干以及四肢；130例呈现贫血貌，占比69.52%；62例出现肝肿大，占比33.16%；94例出现脾肿大，占比50.27%；17例出现腹水征阳性，占比9.09%。具体见表2。

2.2.2 实验室检查结果 血常规结果显示：白细胞计数＜3×109/L者有97例，另有19例患者＞10×109/L；有113例患者的淋巴细胞计数＜0.8×109/L；血小板计数＜100×109/L者共有65例；血红蛋白＜110g/L者有133例。所有患者的CD4+T淋巴细胞计数都＜200个/μL，其中＜50个/μL的患者为157例。肝功能检查结果显示：78例患者谷丙转氨酶超过40U/L，123例患者谷草转氨酶超过40U/L。具体见表3。

2.2.3 影像学检查结果 胸部X片显示，96例患者肺野可见点状或块状的侵润性阴影，占比51.33%；58例患者肺门或纵隔处淋巴肿大，占比31.02%；44例患者发现胸腔内存在积液，占比23.53%；38例患者双肺可见弥漫性粟粒样结节改变，占比20.32%；另有21例患者出现肺间质样改变，占比11.23%。

腹部B超显示，99例患者存在脾肿大，占比52.94%；65例患者存在肝肿大，占比34.76%；103例患者存在淋巴结肿大，占比55.08%；此外还有21例患者存在腹水，占比11.23%。

2.3 AIDS合并PSM的治疗及转归

所有患者均根据患者的实际情况进行给予个体化的抗真菌治疗：（1）两性霉素B联合伊曲康唑治疗方案为：第1天静脉滴注5mg两性霉素B，第2天起每日增加5mg，逐渐提高到0.6～0.7mg/（kg·d），维持2～4周后更换为伊曲康唑口服，维持2～3个月每日剂量400mg；（2）伏立康唑联合伊曲康唑治疗方案为：第1天静脉滴注6mg/Kg伏立康唑，第2天起逐渐减至4mg/（kg·d）每日增加5mg，逐渐提高到0.6～0.7mg/（kg·d），维持2～4周后更换为伊曲康唑口服，维持2～3个月每日400mg剂量；（3）氟康唑联合伊曲康唑治疗方案：400mg氟康唑静脉滴注，治疗6～8周后更换为伊曲康唑口服；（4）伊曲康唑序贯治疗方案：200mg伊曲康唑静脉滴注2d，2次/d。之后改为1次/d，7d后更换为口服伊曲康唑，200mg/次，2次/d。所有患者均治疗8周，与此同时还给予所有患者联合抗病毒治疗。临床疗效：治愈，患者疗程结束后所有临床症状消失且血培养结果为阴性；好转，患者临床症状得到明显改善，未进行血培养者；无效，患者临床症状未见明显改变，甚至更加恶化和严重。见表4。

表4 AIDS合并PSM的治疗及转归[n（%）]

3 讨论

PSM是目前全球范围内少数的能够使人致病的青霉菌，其易感人群主要以免疫功能缺陷者为主，AIDS合并PSM发生率很高。统计资料显示第一例PSM患者报道于1973年，随后该病的发生率不断提升，之间全球大约有超过1400例PSM患者，其中有85发生于AIDS患者当中。因此分析AIDS合并PSM的流行学、临床特点、治疗及转归情况对于指导临床采取有效措施预防该病的发生及发展均具有重要意义。

本研究中通过对187例AIDS合并PSM患者进行的流行病学统计结果分析，显示本组男性患者明显多于女性，男女比例为3.25∶1，虽然该数据略低于全国统计数据的3.6∶1[5]，但是考虑到本研究的患者数量较少，因此误差也属于合理范围内。而在年龄分布上，本研究结果显示＞18且≤30、＞30且≤50年龄段患者明显多于其他年龄短，是主要发病人群，这种年龄分布趋势与陈万等[6]的研究结果相近，但这也反映了AIDS合并PSM所带来的危害性，该年龄段患者多为家庭和社会的重要组成，因此一旦患病则会对家庭和社会造成不利影响。民族组成中以汉族所占比例最为显著，占比达到88.77%（166/187）明显多于其他民族，这与我国民族结构具有一定的相关性[7]，但少数民族也占了11.23%（21/187），因此提示我们在AIDS患者的预防和治疗过程中同样需要考虑少数民族的健康宣教；此外83.42%（156/187）患者为已婚人士，AIDS感染途径主要为异性性传播，在各种感染途径中占比为79.26%（149/187）。因此在AIDS/AIDS以及PSM流行程度较高的地区，需要加强对此类疾病的免费婚前检查的宣传力度和广度，从而有效降低此类疾病在配偶间的传染以及预防母婴垂直传播，这也有效确保了本地区新生儿人口的出生质量，也是符合我国优生优育的基本国策[8]。而文化程度、职业以及居住地的分布上主要以初中、无业人员以及农村为主，初中文化水平患者有66.24%（122/187），无业人员占比为 55.61%（104/187），感染者78.07%（146/187）分布于农村当中。这种人员分布结构主要是因为文化程度较低的无业人员由于受到知识水平的限制以及居住环境的闭塞，不仅使其很难了解该疾病的危害性，而且同时对疾病的防范意识也不足。传播途径中以性传播为主，这符合我国的国情，也符合2015年我国所发布的艾滋病性病疫情及主要防治工作进展报告[9]。

在临床表现上，由于PSM属于条件致病菌，对于正常人而言即便在体内出现但也不会表现出特异性症状，但是只要机体的免疫能力下降便会表现出感染症状。而AIDS患者本身就属于免疫功能缺陷性疾病，因此一旦受到PSM感染则会表现出明显的临床症状。本研究表2结果显示有93.05%的患者都表现出发热症状，主要特征为不规则性发热；此外有研究指出PSM感染主要途径的播散性便是由于患者吸入孢子而导致肺部成为最早被累及的器官[10]，本研究中显示有73例出现呼吸系统疾病，占比39.04%，主要表现为咳嗽、咳痰、胸闷和气促，这在本研究的胸片X线片影像学特征也获得了进一步的证实，即96例患者肺野可见点状或块状的侵润性阴影，占比51.33%；58例患者肺门或纵隔处淋巴肿大，占比31.02%；44例患者发现胸腔内存在积液，占比23.53%；38例患者双肺可见弥漫性粟粒样结节改变，占比20.32%；另有21例患者出现肺间质样改变，占比11.23%；其次有54例出现消化系统疾病，占比28.88%，主要表现为腹泻、腹痛以及纳差，而且腹部B超和体格检查中也显示99例患者存在脾肿大，占比52.94%；65例患者存在肝肿大，占比34.76%。实验室检查结果也再次证实了AIDS合并PSM会造成血象异常，而上述临床表现和相关实验室和影像学检查都证实了AIDS合并PSM对于患者的各个系统和器官都会造成严重影响。不得不提的是AIDS合并PSM患者最具特征性的便是皮疹，且主要出现在颜面部、躯干以及四肢，形态各异或有轻度瘙痒，随着病情进展则在中央部位逐渐坏死、结痂并形成脐凹状的特殊形态[11]。

目前对于AIDS合并PSM患者，不仅病情进行迅速，而且致死率较高，因此控制该病的关键是尽早诊断，并针对患者的实际情况制定科学的防治方案。目前AIDS合并PSM临床治疗以药物治疗为主，其中药物的选择多以两性霉素B、伏立康唑、伊曲康唑以及氟康唑作为首选[12]。各种治疗方案的临床疗效存在很多争议，本次研究对比分析了各种临床治疗方案的疗效，其中两性霉素B联合伊曲康唑的治愈率最高达到了53.24%，总有效达到85.61%，而伏立康唑联合伊曲康唑与氟康唑联合伊曲康唑的治愈率水平相当，相比之下伏立康唑联合伊曲康唑的临床总有效率偏低（62.86%），明显低于氟康唑联合伊曲康唑的治疗总有效率（75.00%）。在四种治疗方案中单用伊曲康唑的疗效最差，治愈率为20.00%，治疗总有效率为60.00%。本次研究结果与陈跃华等[13-14]的研究结果也相近。因此临床治疗时，我们建议以联合用药为主，在应用抗真菌药物治疗期间，应针对性应用抗病毒药物[15-16]。

综上所述，AIDS合并PSM多发生于男性、中青年、汉族、已婚、初中文化程度、农村、无业人群当中，感染途径主要以异性性传播为主，发病患者的主要临床表现为发热、呼吸系统疾病、消化系统疾病、特征性皮疹、贫血貌、脾肿大以及腹水征阳性，血常规结果显示白细胞计数减少、淋巴细胞计数减少、血小板计数和血红蛋白均有下降，而且所有患者的CD4+T淋巴细胞计数都＜200个/μL，肝功能检查结果显示：78例患者谷丙转氨酶超过40U/L，123例患者谷草转氨酶超过40U/L。胸部X片显示以肺部病变明显，同时腹部B超显示肝、脾肿大、腹水以及淋巴结肿大。以两性霉素B联合伊曲康唑进行治疗，可以有效提高治疗效果并使复发率下降。