耐多药肺结核患者既往治疗情况对治疗效果的影响分析

李伟健 余肖兰 龙金环 赵玉英 张 璇 刘 冰 何妙玲

广东省肇庆市结核病防治所，广东肇庆 526020

据WHO/IUATLD的最新耐药监测估计，在新发患者中，10.2%的患者至少对一种抗结核药物耐药，MDR-TB耐药率1.1%；在复治患者中，18.4%的患者至少对一种抗结核药物耐药，MDR-TB耐药率7.0%。由此估计全球每年新出现30～60万MDR-TB患者。我国是全球耐药结核病疫情较高的国家之一。目前估计我国有12万耐多药结核患者。从1996年开始，我国陆续有13个省参加WHO/IUATLD的全球耐药监测项目，已有的结果显示，在我国部分省份耐药疫情较高，如河南、辽宁、内蒙等。WHO估计我国耐多药结核患者数约占全球的1/4。WHO已将我国作为全球27个耐多药结核病高负担国家之一。耐多药肺结核是主要指的是感染了至少对利福平、异烟肼这两种的抗结核药物耐药的结核分枝杆菌的肺结核。不充分治疗导致耐药突变的自然选择将会使结核分枝杆菌变成耐药菌株，随着敏感结核菌被非最佳方案杀死后，耐多药突变菌株变成优势菌株。导致治疗不充分的因素包括：（1）患者未服用全部的药物；（2）治疗方案不恰当；（3）治疗药物中断或质量不佳。就目前而言，个体化治疗是临床治疗耐多药结核病的首选方法，而此种治疗方案的制定需要与药物敏感试验、流行病学情况、既往治疗情况进行结核，其中既往治疗情况与临床疗效的相关性报道较少。本研究选取我院收治的48例既往治疗过的耐多药肺结核患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2017年5月我院收治的48例既往治疗过的耐多药肺结核患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）所有病例符合中华医学会结核分会制定的肺结核诊治指南制定的耐多药肺结核的诊断标准[2]；（2）对利福平、异烟肼这两种的抗结核药物耐药。其中男31例，女17例，年龄21～80岁，平均（56.2±4.5）岁，合并高血压20例，糖尿病8例，冠心病17例。其中初治6例，初治失败15，复发17例，复治失败10例。

1.2 方法

治疗前留取4份痰标本，其中进行痰抗酸杆菌涂片检查的共3份，采用罗氏法培养另外1份标本，分离阳性菌株后，鉴定菌种并进行药敏试验；严格按照中国防痨协会制定的各项操作规范和流程进行药敏试验和培养工作。具体治疗方案如下：入选病例均接受左氧氟沙星（第一三共制药（北京）有限公司，药品规格：化学药品，0.4g，H20040091）+丙硫异烟胺（辽宁倍奇药业有限公司，药品规格：化学药品，0.1g，H10983134）+对氨基水杨酸（山西宝泰药业有限责任公司，0.5g，H14020453）+丁胺卡那（福建省泉州海峡制药有限公司，药品规格：化学药品，2mL：0.2g（20万单位），H35021361）+乙胺丁醇（沈阳红旗制药有限公司，药品规格：化学药品，0.25g，H21022349）或吡嗪酰胺（沈阳红旗制药有限公司，药品规格：化学药品，0.25g，H21022354）的抗结核治疗。抗结核治疗次数平均为（2.61±0.11）次，抗结核治疗时间平均为（22.08±1.87）个月。治疗过程中需要每个月进行1次血尿常规和肝功能检查；同时进行痰结核分枝杆菌培养1次和痰抗酸杆菌涂片检查2次。分别在开始治疗前、治疗后每隔1个月予以胸部X线摄片。

1.3 统计学处理

本研究相关数据均采用SPSS22.0的统计学软件处理，得到的结果采用百分率（%）予以描述，并行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

既往累计治疗次数≤2次的患者转阴率明显高于既往累计治疗次数＞2次的患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；累计治疗时间≤12个月患者的转阴率高于累计治疗时间13～24个月、＞25个月的患者（P＜0.05）；有二线药物治疗史患者的转阴率高于无二线药物治疗史患者（P＜0.05）；既往规律治疗患者的转阴率明显高于不规律治疗患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 对不同结核病治疗史的转归情况进行分析[n（%）]

3 讨论

通常情况下，耐多药肺结核患者的总治疗疗程在24个月，其具体可分为两个时期，即强化期和巩固期。一般强化期主要采用科学有效的抗结核药物5种连续进行6～8个月的治疗，所以强化期的治疗效果决定着整个临床治疗工作的成败。相关研究发现[3]，耐多药肺结核患者进行为期6个月治疗后的痰菌转阴会直接影响最终治疗转归情况。初治肺结核患者治疗周期在6～8个月，而耐药是造成患者在完成治疗后依然需要服药的原因所在，严重者甚至会出现耐多药的情况。当然，其与患者不规范治疗、不良反应停药等也存在一定的关系。随着用药种类的不断增多及用药时间的不断延长，复治肺结核患者的耐药率、耐多药发生率会明显增高[4-6]。本次研究发现，累计治疗≤12个月患者的转阴率明显高于累计治疗13～24个月、≥25个月患者（P＜0.05）。对其原因进行分析，既往累计治疗时间会直接对耐多药肺结核患者的临床治疗效果产生影响。提示早诊断、早治疗是提高耐多药结核病治疗效果的关键。

采用含有耐药的治疗方案为已出现耐药的结核病患者治疗过程中，会引起新的抗结核药物耐药，换言之，就是耐药的放大效应。曾有学者证实[7]，对既往采取过耐多药肺结核方案治疗的患者实施二线药物治疗，治疗失败风险较高。另有研究发现[8]，即使是未接受过任何抗结核药物治疗的患者、仅接受过一线抗结核药物治疗的患者和联合应用一线、二线抗结核药物治疗患者的治疗失败率也愈发升高。本次研究中，既往未接受过二线药物治疗患者的转阴率明显高于既往接受过二线药物治疗的患者（P＜0.05）。对耐多药肺结核患者来说，通过一、二线药物等各种不同类型的治疗方案治疗后，取得的临床疗效依然不理想，由此表明既往予以二线药物治疗不但无法改善结核病情，且会逐渐加深耐药程度，治疗效果也无法令人满意[9-14]。

综上所述，耐多药肺结核的治疗效果受到既往治疗时间累计≥2年、既往存在二线药物抗结核治疗病史等诸多因素的影响。对二线药物使用情况进行规范，并对耐多药结核初治给予高度重视，合理调整用药方案，对提高耐多药肺结核的治愈了和转阴率具有重要意义。