重症监护室机械通气患者的护理

刘海琴

摘要：目的：探讨重症监护室（ICU）气管插管机械通气患者的护理措施。方法 随机选取2015年2月至2017年11月我院ICU气管插管机械通气患者70例的病历资料进行回顾性分析，总结护理干预措施。结果70例患者经过机械通气，7 d出现肺部感染2例，10 d出现肺部感染5例，经过药物治疗和精心护理，10 d后肺部感染症状得到控制3例，2例完全耐药伴全身功能衰竭死亡，另2例经呼吸机支持治疗20 d，配合抗生素治疗，逐渐脱机。结论 加强气管插管机械通气患者的护理，能减少呼吸机治疗引起的相关并发症，能促进患者尽快恢复，提高抢救成功率。

关键词：重症监护室；机械通气；护理

随机选取2015年2月至2017年11月我院70例因各种原因造成的自主呼吸抑制患者实行气管插管，Puritan-Bennett760呼吸机（美国产）辅助呼吸，取得良好的治疗效果，现回顾总结报告如下。

1、临床资料

本组70例患者，男39例，女31例，年龄13～79岁。其中外伤性35例，呼吸系统病变14例，中毒12例，其他病变9例。机控呼吸时间5～20 d，平均9 d。

2、呼吸机的应用

本组患者行气管插管后均以PB760呼吸机辅助呼吸，该呼吸机具有辅助/控制模式（A/G）：容量控制通气（VCV）与压力控制通气（PCV）型式；同步间歇强制通气模式（SIMV）：VCV、PCV与压力支持通气（PSV）型式；自发呼吸模式（SPONT）：PSV型式，装有湿化、空气过滤等装置。患者一般首先采用A/G模式VCV或PCV型式，参数设置：呼吸频率12～16次/min，潮气量480～500 ml，氧浓度40%～60%，峰值流量20～40 L/min，平台期0.1～0.3 s，吸气压力20～40 cmH2O，吸气时间0.2 s，吸呼比1∶1～2.5，压力上升梯度50%。湿化液温度调节在32℃～35℃。人机连接后，患者若出现一定的呼吸功能，可转SIMV通气，同时根据患者呼吸情况及血氧饱和度或血气分析结果调整上述参数。所以临床在连接呼吸机的同时，多连接多功能心电监护仪以了解患者多方面情况的变化。如发现血氧饱和度低于正常而排除气道阻塞原因，可提高潮气量或氧浓度，待血氧饱和度持续正常后，可降低氧浓度至30%～40%输入。

3、护理

3.1保持呼吸道通畅，防止呼吸道感染

3.1.1湿化气道，及时清除呼吸道分泌物。 清除呼吸道分泌物是保持呼吸道通畅，实施有效呼吸的关键 若患者无咳嗽反射或咳嗽乏力，临床观察患者出现口唇紫绀，血氧饱和度下降或气道峰压进行性上升，呼吸机发生高压报警，听诊双肺有明显湿生音，提示气道阻塞，通气不良，应立即吸痰。以一次性吸痰管经人工气道插入负压抽吸，吸痰管插入后呈螺旋式旋转，每次时限不超过15 s，避免因吸痰时间过长而造成患者发生低氧血症 [1] 。对于痰液粘稠的患者应给予气道湿化。患者采用机械呼吸，失去上呼吸道吸入气的湿化作用，气道黏膜干燥，容易并发肺不张。本组7例在机械通气过程中合并肺部感染，所以在使用呼吸机时，呼吸道加温湿化器要定时检查，及时补充蒸馏水，湿化瓶内的水保持在最低水位线以上，湿化水温维持在32℃～35℃，我们联合使用微泵持续泵入生理盐水进行气道湿化，速度4 ml/h，并根据痰液黏稠度进行调节。也可按医嘱配制湿化液，湿化液的配制方法：取注射用水250 ml加入庆大霉素8万U（或以痰培养药敏抗生素），地塞米松5 mg，α-糜蛋白酶4000U。气管导管气囊以上的分泌物，可经鼻置一根引流管于气囊上部，每30～60 min冲洗抽吸1次，必须注意的是每次冲洗前应调节好气囊压力，防止误吸[2] 。吸痰过程中，保持吸痰操作的无菌性：吸痰管置入气管内吸痰时有可能将气管导管口的细菌带入气管，造成外源性或医源性感染，重症感染可致患者死亡。另外，吸痰管反复摩擦气管黏膜以及吸痰的负压，易引起气管黏膜的损伤，溃疡出血至坏死，这些均是造成呼吸道感染的原因。因此，在反复操作的吸痰过程中一定要注意无菌操作原则，戴好一次性无菌手套或以无菌镊子夹取一次性吸痰管，吸痰管不宜反复插入，吸一次更换一根吸痰管，一次性使用后废弃毁形处理，对于吸引器瓶套及吸引导管，均应定期更换处置。

3.1.2翻身拍背是气管插管后保持呼吸道通畅、防止呼吸道感染的主要手段 在患者生命体征平稳的情况下，将患者翻身侧卧，然后操作者手指并拢拱成杯状，腕部放松，迅速而规律地叩击患者背部，从上而下，由两边向中央叩击，力度适中。但对脑出血患者，早期应尽量减少搬动，防止因此造成颅压增高加重出血而影响生存和预后。对重症脑出血的患者翻身时，应头颈身成一直线，缓慢翻转，这样可保证血压稳定，不致造成血压的突然增高而引起颅压增高，导致脑疝等生命危象[3]。

3.2脱机护理

当患者全身情况稳定，自主呼吸频率<25次/min，使用SIMV或SPONT模式过渡，血气分析正常，即可试行脱机。脱机前，吸尽口、鼻、气道分泌物后放尽气管插管囊内气体，确保充分通气，同时以输液头皮针在针柄处剪去针头，接入输氧管，调节输氧流量3 L/min，将头皮针管插入气管导管内4～5 cm处固定。在此期间，严密观察患者的耐受性，痰液的粘稠度，咳嗽的频度，手指血氧饱和度，氧分压变化，脱机时间长短等等，保证患者血氧饱和度在85%以上，同时监测生命体征变化及呼吸肌疲劳象，如发现病情变化，及时报告医生，呼吸机应处于待机状态，随时准备与患者连接。接机前，先将气囊注气，以防漏气造成潮气量不足。在行脱机锻炼48～72 h后，无异常，即可正常脱机。

3.3脱机后的护理

脱机4 h内禁止饮水，以防呛咳；鼓励患者咳痰；保证充足的营养摄入；避免用力排便；以卧床休息为主。

4、体会

通过对60例氣管插管机械通气患者的护理，我们体会到护士在日常工作中要善于观察病情，熟练掌握呼吸机的功能及管理，加强基础护理、心理护理、健康宣教等，可以减少机械通气患者的并发症，促进患者早日康复，提高患者的生活质量，对降低病死率有着重要意义。

参考文献：

[1]冯小梅.气管切开术后护理进展.护理学杂志，2012，17（11）：876.

[2]赵丹宁，张红伟.人工气道气囊管理的护理进展.护理学杂志，2014，19（23）：71.