《中医治未病实践指南·鼻鼽》临床一致性评价研究

徐浩　董红军　陈旭青　严道南

摘要：张家港市中医医院作为课题协作单位，参加了国家中医药管理局课题《中医治未病实践指南·鼻鼽》临床一致性评价工作，评价结果提示该指南基本符合临床实际。本文从“中、西医诊断明确，英文翻译可斟酌”“鼻鼽缓解期定义难，辨体质干预创新意”“充分发挥中医治未病特色优势，提高患者满意度”三方面总结了此次临床评价体会。

关键词：鼻鼽；变应性鼻炎；治未病；指南；标准；临床一致性评价

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.03.004

中图分类号：R276.52 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）03-0016-03

Abstract： Zhangjiagang Hospital of Traditional Chinese Medicine， as a collaborative unit of the project， participated in the clinical consistency evaluation in project of TCM Practice guidelines for Prevention and Treatment of Biqiu （allergic rhinitis） organized by the State Administration of Traditional Chinese Medicine. The evaluation results showed that the guideline met the clinical practice requirements. This article summarized the clinical evaluation experience from the three aspects： The diagnosis in TCM and Western medicine is clear and definite， but the English translation needs to be considered； The definition of remission phase of Biqiu （allergic rhinitis） is difficult， to interfere by identifying the constitution is innovative； The advantages of “preventive treatment of diseases” in TCM should be fully played in role， improving the satisfaction of patients.

Keywords： Biqiu； allergic rhinitis； preventive treatment of disease； guideline； standard； clinical consistency evaluation

变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是机体接触变应原后主要由免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病[1]，属中医学“鼻鼽”范畴。近年来，其发病率呈逐年上升的趋势。资料显示，目前美国的人群患病率为15%～30%[2]，而我国城乡的AR患病率为6.2%～7.2%[3]，且常出现哮喘、鼻窦炎、分泌性中耳炎等并发症。本病一般分为常年性和季节性两大类，其中常年性鼻炎也存在季节性加重的状况，如何在患者未发作、未加重时采用中医方法干预，避免其发作和加重，是值得研究的课题。中医强调“不治已病，治未病”，如《素问·四气调神大论篇》有“圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”，提示人应顺从自然阴阳之化，以摄生御身。鼻鼽的中医治未病旨在顺应自然界阴阳变化前提下，通过中药、针灸、穴位贴敷、按摩、食疗等方法使人体阴阳偏颇恢复平匀调和的状态，以增强机体免疫，减少鼻鼽发作，减轻发作程度，达到提高患者生存质量的目的。

为此，江苏省中医院在国家中医药管理局支持下开展了《中医治未病实践指南·鼻鼽》（以下简称“《指南》”）制订工作，该课题组在完成了文献研究、德尔菲法专家问卷调查、专家论证会、同行征求意见等工作后，组织了包括张家港中医医院在内的10家三级中医院开展《指南》一致性评价工作，旨在综合不同地域各单位全面、丰富的临床一致性评价结果，进一步完善《指南》，最终形成规范、实用的循证中医耳鼻喉科“治未病”标准，为全国“治未病”工作服务。现将张家港市中医医院临床一致性评价工作的情况介绍如下。

1 评价方法与内容

本次《指南》的临床一致性评价时间为2016年4月10日-2016年7月31日，评价病例要求时间限度在1年以内，既可选择目前已经诊疗过的病例（1年内），也可选择当前就诊的病例。据《指南》内容，干预对象设定为鼻鼽缓解期人群，主要干预方法包括中药、针灸、穴位贴敷、按摩导引、食疗，同时据《指南》建议，重视指导患者生活、饮食、情志等方面的自我调摄。张家港市中医医院耳鼻喉科共有4位临床医生参与评价，其中主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师各1名，从人员配备上保证评价的可靠性。张家港市中醫医院耳鼻喉科共完成20份《指南》临床病例调查表，由各临床医生据实际应用情况填写，内容包括基本信息、鼻鼽缓解期判断依据、辨体质、干预原则和方法、指导患者自我调摄、满意度、不良事件、其他事项8个方面，总计13个统计条目。

2 结果与分析

2.1 临床试用一致性

评价指南与临床实际符合程度，有“一致”“比较一致”“一般”“不一致”4个等级供临床医师判断选择，病例信息符合《指南》中对应的推荐意见即为一致。一致率（%）=（一致例数+比较一致例数）÷评价总例数×100%。详见表1。

2.2 试用不一致原因分析

综合上述分析可知，《指南》评价稿中鼻鼽缓解期判断、辨体质及指导患者自我调摄一致率均较高，达到100.0%。在干预方法方面，虽然部分病例未使用方药或中成药，但针对使用了方药或中成药的病例统计分析一致率为75.0%和87.5%，同临床符合程度仍较高。

临床评价中，张家港市中医医院运用了《指南》未纳入的方剂，包括玉屏风散、小青龙汤及未列出方名的自拟方。虽然这些中药方剂名称与《指南》所推荐的方剂有所出入，但其主要干预药物是相同的，因此，我们认为与《指南》仍具有一定的一致性。

对于“中成药”一项的评价，由于受到各家医院采购药物品种、院内制剂、医生临床用药经验等影响，中成药品种常有所出入，如张家港市中医医院耳鼻喉科医生运用了院内制剂“双百颗粒”干预肺气虚寒质人群，与《指南》所推荐的中成药不一致，但我们分析后认为中成药品种纷繁多样，院内制剂亦各有特色，无法强求统一，故只要其药物组成、基本功效与《指南》推荐的品种基本一致，则可不必归于“不一致”范畴，这主要与《指南》不可能做到全覆盖有关。

2.3 一致性测试报告

本次临床评价总体结果表明，无论是参与临床一致性评价调查的医生还是患者，对《指南》满意度均为100%，说明本次《指南》制定较为成功，具有较高的临床可行性，有利于《指南》的后续推广应用。在《指南》的具体内容评价方面，由于张家港市中医医院耳鼻喉科多年来应用冬病夏治穴位贴敷干预鼻鼽缓解期患者效果显著，在当地具有广泛的受众基础，故我们着重对“穴位贴敷”干预方法进行了评价。结果显示，指南推荐的穴位贴敷干预方法与临床实际应用高度符合，一致率为100%。由于在冬病夏治穴位贴敷干预鼻鼽缓解期方面的特色优势及良好疗效，中药汤剂、中成药、按摩导引等干预方法的使用频次相对较少，故张家港市中医医院耳鼻喉科人员对此较难作出准确的临床一致性评价。

在“指导患者自我调摄”方面，临床一致率为100%。结合临床实践，我们认为该项有必要列入《指南》，因为通过临床耐心指导，不仅可增强鼻鼽缓解期干预效果、减少发作次数，还可提高患者满意度，促进医患交流、沟通，值得临床推广应用。

3 体会

3.1 中西医诊断明确，英文翻译可斟酌

在《指南》中，术语和定义部分主要包括了鼻鼽对应的英文术语、鼻鼽定义和鼻鼽中医治未病干预对象等，其中“鼻鼽”的英文对照翻译及定义与2012年《鼻鼽中医诊疗指南》[4]“鼻鼽”章节一脉相承，即“是指以突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞为主要特征的疾病”，明确了鼻鼽发作的典型症状，有利于临床医生从症状描述上加以诊断，同时亦指出“西医学的变应性鼻炎等属于本范畴”，其中将变应性鼻炎作为与鼻鼽高度相关的疾病，“等”字又涵盖了“血管运动性鼻炎、嗜酸性粒细胞增多性非变应性鼻炎”等其他可能出现上述鼻部症状的疾病，这为临床医生尤其中西医结合或西医医生使用《指南》提供参考依据，有利于扩大《指南》的推广应用范围。同时，需要指出的是，《指南》将“Allergic Rhinitis，etc”作为“鼻鼽”的英文翻译，但“Allergic Rhinitis，etc”的直接对照翻译应为“变应性鼻炎，等”，故考虑是否可用“Biqiu”汉语拼音来翻译或由中医英语专业人员发掘更为恰当的词汇，然后通过专家共识方法裁决最后可用的标准。总之，我们认为《指南》用最简洁的语言呈现了较为丰富的临床医生可获得的信息，但“鼻鼽”的英文翻译尚需斟酌。因此，希望在后续的讨论、修改或下一轮修订时，能考虑邀请中医英语方向的专家参加论证。

3.2 鼻鼽缓解期定义难，辨体质干预创新意

《指南》强调“治未病”而非“治已病”，这一点有区别于《鼻鼽中医诊疗指南》，故《指南》将“鼻鼽缓解期人群”作为干预对象，并将鼻鼽缓解期“时间”描述为“季节性发病或常年发病者处于缓解期”，“临床表现”为“无鼻鼽临床表现或具有以下1～2种轻度临床表现：鼻痒、阵发性喷嚏、清水样涕、鼻塞；鼻黏膜苍白、灰白；鼻黏膜充血；鼻甲肿大；鼻腔有较多水样分泌物”。由于鼻鼽治未病项目的首创性，《指南》虽未对“鼻鼽缓解期”这一名词作出准确的定义，但通过对时间、临床表现的描述，临床医生基本可判断鼻鼽缓解期，为鼻鼽治未病对象明确了界限。

中医学以“辨证论治”为核心，为了与《鼻鼽中医诊疗指南》加以区别，《指南》以“辨体质干预”为核心，重在强调通过调理缓解期人群体质偏颇，以达到“阴平阳秘”的健康体质状态，从而减少鼻鼽发作次数、减轻发作症状，进而减轻社会经济负担。通过临床一致性评价，我们发现从鼻鼽缓解期人群的全身症状综合判断，确是有“质”可寻。以“肺气虚寒质”为例，此类人群平素常畏风怕冷、易患感冒、自汗等，查体可见舌淡、苔薄白、脉虚弱等，与《指南》所述内容具有高度一致性。表明《指南》具有较好的临床实践性，可用于指导鼻鼽缓解期的干预。

3.3 充分发挥中医治未病特色优势，提高患者满意度

中医治未病主要体现在未病先防、既病防变、瘥后防复3个方面，针对鼻鼽治未病，考虑临床中难以遇见从未发作过鼻鼽而前来就诊的患者，故从“既病防变、瘥后防复”的角度预防鼻鼽缓解期人群鼻鼽的再发生与发展，成为本项目研究的一种必然方向。在临床评价中，我们较多采用了冬病夏治穴位贴敷方法对鼻鼽缓解期人群进行干预，结合张家港市中医医院耳鼻喉科多年临床实践经验，本法可明显减少鼻鼽再发作次数、减轻发作时症状。同时，我们强调在贴敷期间指导患者的自我调摄，以保证贴敷达到最佳效果。通过细心指导，我们发现不仅可增加患者对《指南》的满意度，更可提高患者依从性，增强干预效果。

4 总结

从本次一致性评价结果看，《指南》整体内容与临床实际基本一致，具有一定指导作用，但同时也存在一些不足，如《指南》推荐的干预方法缺少多中心、随机对照、双盲的高等级文献支持；体质分类基本与《鼻鼽中医诊疗指南》证候分型一致，尚属专家共识的成果，有待进一步长时间、大样本的临床验证；中药干预方法中，所列方剂和中成药较为单一，一定程度上影响了临床医生的选择。当然，我们认为《指南》与临床实际有较高的一致性，值得在临床推广应用。

参考文献：

[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会.变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015年，天津）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，51（1）：6-23.

[2] WHEATLEY L M， TOGIAS A. Clinical practice. Allergic rhinitis[J]. N Engl J Med，2015，372（5）：456-463.

[3] ZHENG M， WANG X， BO M， et al. Prevalence of allergic rhinitis among adults in urban and rural areas of China：apopulation-based cross-sectional survey[J]. Allergy Asthma Immunol Res，2015，7（2）：148-157.

[4] 中華中医药学会.中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南[M].北京：中国中医药出版社，2012：17-18.

（收稿日期：2017-02-11）

（修回日期：2017-03-09；编辑：梅智胜）