骨质疏松症的药物治疗（下）

文/ 中日医院主任医师 丁关庆 图片提供/壹 图

●降钙素降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，从而阻止骨量丢失并增加骨量。另外，降钙素也能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松患者。

鱼降钙素与哺乳动物的降钙素受体的结合能力超过哺乳动物的降钙素，因此临床应用的均为鱼降钙素。目前用于临床的降钙素类制剂有两种：①鲑鱼降钙素(密盖息、考克、金尔力)适用于绝经后骨质疏松症。用法：鲑鱼降钙素有鼻喷剂和注射剂两种，鼻喷剂剂量为100IU/次，每日1～2次；注射剂一般应用剂量为50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周2～7次。12周为一疗程。鲑鱼降钙素的副作用有恶心、呕吐、头晕、轻度的面部潮红伴发热感等；偶有过敏反应，包括注射部位的局部和全身性皮肤反应，个别人可出现心动过速、低血压等反应，所以用药前可做过敏试验。②鳗鱼降钙素(益盖宁) 适于绝经后骨质疏松治疗。用法：鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。副作用同鲑鱼降钙素，过敏体质患者慎用，用药前可做过敏试验。

●雌激素类雌激素疗法能阻止骨丢失，降低骨质疏松性椎体和非椎体骨折发生的风险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施，适用于60岁以前的围绝经和绝经后妇女，特别是有绝经期症状如潮热、出汗及有泌尿生殖道萎缩等症状的妇女。对患有雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病者，绝对不能用此类药物(绝对禁忌证)；对子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者，应慎用。

雌激素类药物的用法：①替勃龙(利维爱) ，2.5毫克，每日1次；如症状消失，可每日服半量，连续服3个月或更长时间。②结合雌激素(普瑞马林)，0.625毫克，每日1次，同时每日口服甲羟孕酮2.5毫克。③微粒化17-β-雌二醇， 1～4毫克，每日1次，同时每日口服甲羟孕酮2.5毫克。激素疗法的方案、剂量、剂型选择及治疗期限等，应根据患者情况个体化制定。

关于雌激素治疗骨质疏松症有许多不同的认识，目前的认识是：①雌激素治疗与子宫内膜癌。曾经对有子宫的妇女长期只补充雌激素，确实增加子宫内膜癌的风险，自20世纪70年代以来，对有子宫的妇女补充雌激素的同时适当补充孕激素，子宫内膜癌的风险不再增加。②激素治疗与乳腺癌。关于雌激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论。激素治疗中雌激素的不同剂量和制剂、孕激素、雄激素以及不同给药途径和乳腺癌的关系，都需要更多的研究来证实。乳腺癌仍是激素治疗的禁忌证。③激素治疗与心血管病。没有心血管病危险因素的妇女，60岁以前开始激素治疗可能对其心血管有一定的保护作用；已经有血管损害或60岁以后再开始激素治疗，则没有这种保护作用。④雌激素治疗与血栓。激素治疗有轻度增加血栓的风险，血栓是雌激素治疗的禁忌证。非口服雌激素因没有肝脏的首过效应，可能这种担心更小，但需要更多的临床研究证实。

雌激素治疗应遵循以下原则：①掌握适应证和禁忌证，要保证利大于弊；②绝经早期(小于60岁)开始用，收益更大，风险更小；③应用最小有效剂量；④治疗方案个体化；⑤坚持定期随访和安全性监测，尤其是乳腺和子宫；⑥是否继续用药，应根据每位患者的具体情况每年进行利弊评价。

●选择性雌激素受体调节剂（SERMs）SERMs不是雌激素，但可选择性作用于雌激素的靶器官，与不同形式的雌激素受体结合后发生不同的生物效应。目前使用的雷洛昔芬(易维特)在骨骼上与雌激素受体结合，表现出类雌激素的活性，抑制骨吸收；而在乳腺和子宫上则表现为抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宫。SERMs适用于无更年期症状和无血栓栓塞疾病的绝经期骨质疏松症患者。用法：雷洛昔芬60毫克，每日1次，可以在一天中的任何时候服用，且不受进餐的限制。雷洛昔芬的不良反应是恶心、呕吐、腹痛、头痛、皮疹；少数患者出现潮热和下肢痉挛，症状严重时可暂停用药；也可见血小板轻度减少，氨基转移酶轻度增高。有静脉栓塞病史及有血栓倾向者，如长期卧床和久坐期间禁用。

三、骨形成促进剂

骨形成促进剂的主要作用机制是诱导骨衬细胞或成骨前体细胞变为成骨细胞，增加成骨细胞数量，促进成骨细胞分化和钙化，提高成骨细胞活性，并抑制成骨细胞的凋亡，从而起到促进骨形成、增加骨量的作用。甲状旁腺激素(PTH)是当前促进骨形成药物的代表药物。人工合成甲状旁腺激素类药物rhPTH(1-34)适用于男性和女性严重骨质疏松症，用法：20微克，皮下注射，每日1次。治疗期间应监测血钙水平，防止高钙血症发生，治疗时间不宜超过2年。部分患者可能有头晕或下肢抽搐的不良反应。动物研究提示，rhPTH(1-34)有可能增加成骨肉瘤的风险，因此对于合并Paget‘s病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及高钙血症的患者，应避免使用rhPTH(1-34)。

另外，目前临床上用于治疗骨质疏松症还有一类药物，即多种作用的药物，如雷奈酸锶。雷奈酸锶(欧思美)是人工合成的锶盐，是新一代抗骨质疏松症药物，可同时作用于成骨细胞和破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用。临床研究证实，雷奈酸锶能显著提高骨密度、改善骨微结构、降低发生椎体骨折及所有非椎体骨折的风险，适用于绝经后骨质疏松症的治疗。用法：2克，每日1次，睡前服用；最好在进食2小时后服用，不宜与钙和食物同时服用，以免影响药物吸收。不推荐用于肌酐清除率＜30毫升/分钟的肾功能损害的患者。常见的不良反应有恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹，一般在治疗初始时发生，程度较轻，多为暂时性；有极少数患者发生超敏反应，多在用药3～6周出现。临床上服用后出现皮疹应尽快停药，及时处理。具有高静脉血栓风险的患者应慎用。(全文完)