非酒精性脂肪性肝病

文/中日医院感染科主任医师 彭向欣 图片提供/壹 图

肝脏是人体内参与糖、蛋白和脂类代谢的重要器官，其中代谢的任何一个环节出现问题，均可引起脂肪在肝细胞堆积，而导致肝脏受损。非酒精性脂肪性肝病的发病正是基于这一过程。

非酒精性脂肪性肝病又称非酒精性脂肪肝，是以脂肪在肝脏内沉积超过肝脏重量的5% ～10%，弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征，除外酒精和其他明确的损肝因素所致的一种临床病理综合征。非酒精性脂肪肝的发病过程包括从肝单纯脂肪变性到非酒精性脂肪性肝炎，最终发展为肝硬化，甚至演变为肝细胞癌。

1980年国外有研究者对不饮酒患者进行肝活检时发现了脂肪性肝炎，并将其定义为非酒精性脂肪性肝病(英文缩写为NASH)。非酒精性脂肪性肝病的病因多种多样，包括参与脂肪代谢的各个环节，如营养、内分泌、化学毒物、遗传和胃肠道外科手术后等因素，但其中胰岛素抵抗和遗传易感性是本病发病的重要原因。 随着我国经济的发展和人民生活水平的提高，人群中肥胖和糖尿病的发病率迅速增加，使非酒精性脂肪性肝病成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害人民健康。

非酒精性脂肪性肝病的发病机理

非酒精性脂肪性肝病的发病机理复杂且不十分清楚。目前广泛被认可的是“二次打击学说”， 即胰岛素抵抗引起肝细胞内脂肪过度积聚和肝细胞对损害因子的敏感性增加，是肝内脂肪积聚的关键机制，这是非酒精性脂肪性肝病形成时对肝脏的第一次打击。第一次打击促进第二次打击发生，导致肝细胞损伤、炎症及纤维化形成。其诱导肝细胞损伤的两条主要途径是：①氧应激诱导脂质过氧化物和细胞因子介导的损伤；②肠道细菌产生的内毒素、肝脏铁负荷超载和遗传易感性等。特别是近来提出的关于肠-肝轴与胰岛素抵抗，以及非酒精性脂肪性肝病关系的理论，可加深对其发病机理的认识。

在非酒精性脂肪性肝病发生机理中，目前认为脂肪组织亦有着重要作用，特别是内脏脂肪组织。脂肪组织是一个代谢活跃的分泌(内分泌)器官，已发现可分泌多种脂肪细胞因子(简称脂肪因子)，包括只能由白色脂肪组织分泌的激素类如瘦素、脂联素，酶类如蛋白酯酶、17β-羟胆固醇脱氢酶，脂肪分解产物如游离脂肪酸，以及与炎症免疫相关的细胞因子类如TNF-α、IL-6等。脂肪组织通过这些因子广泛地影响和调节机体的能量代谢和各种功能。因此认为，脂肪因子作用的失衡是引起非酒精性脂肪性肝病发病以及发生肝纤维化的重要因素。

非酒精性脂肪性肝病的发病情况及诱发原因

非酒精性脂肪性肝病的发病率和患病率在世界各国均有增加趋势，在美国、欧洲和日本已经成为慢性肝病的最主要原因，患病率高达10%～24%。我国一项关于脂肪肝的调查结果显示，非酒精性脂肪性肝病占72.8%，发病人群以中老年人常见。近年来，儿童非酒精性脂肪性肝病的发病率尤为值得重视，特别是在肥胖儿童中，北美和欧洲可达7.0%～44.0%，日本为2.6%，2000年我国城市儿童脂肪肝检出率达18.0%。脂肪肝患者中亦有明显的种族和性别差异，白人发病率高于黑人，男性高于女性。

其他与非酒精性脂肪性肝病诱发和加重相关因素有：体重短期内大幅度波动；生活方式的改变，如结婚、退休、失业、残疾等；服用相关药物，如抗抑郁药、激素类和减肥药物；遗传因素，如有2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病或高脂血症家族史；代谢综合征表现或并发症，如高血压、冠心病和血管疾病；与饮酒无关的血清铁蛋白水平增加；有其他与代谢紊乱相关的肝脏疾病，如慢性丙型肝炎、肝脏的遗传代谢性疾病等。

非酒精性脂肪性肝病的临床症状

大多数非酒精性脂肪性肝病患者无明显临床症状，仅在常规体检或因其他疾病检查时发现。约三分之一患者有乏力和肝区不适，并伴疲劳综合征和睡眠呼吸暂停综合征的表现。少数患者有蜘蛛痣或肝掌等慢性肝病体征。

非酒精性脂肪性肝病患者需做哪些检查

1.实验室检查非酒精性脂肪性肝病的实验室检查没有诊断特性。如脂代谢改变：25%～40%有血清甘油三酯升高，并常伴有LDL-C升高和HDL-C降低，为代谢综合征的特征之一。糖代谢改变：胰岛素抵抗相关指标应作为非酒精性脂肪性肝病诊断的常规检查项目，空腹血糖和胰岛素水平对临床诊断有一定帮助，特别是胰岛细胞功能异常是反映胰岛素抵抗的重要指标。因此糖耐量试验(OGTT)、动态血糖、胰岛素水平和血清C肽水平，是观察有无胰岛素抵抗的敏感指标。

2.影像学检查影像学检查可反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示是否存在肝硬化，但不能区分单纯性脂肪肝与非酒精性脂肪性肝病。慢性肝病常可表现出与脂肪肝类似图像，因此诊断脂肪肝的特异度仅为62%。当肝脏脂肪变性程度小于30%时，现有仪器难以分辨。CT诊断的特异性高于B超，对肝脏硬化结节的发现有其优势，诊断的敏感度为76%，肝脏脂肪变性程度轻时尤其明显。

3.病理检查肝活检是诊断非酒精性脂肪性肝病的金标准，对有进展性肝纤维化的危险因素，如肥胖、糖尿病、年龄＞45岁、肝酶持续异常，无其他发病原因可解释的非酒精性脂肪性肝病，高度怀疑肝纤维化和肝硬化，以及与实验室检测和影像学不符的患者，需做肝活检。

非酒精性脂肪性肝病的治疗

非酒精性脂肪性肝病的治疗目前主要采取综合方法，如避免加重肝脏损害。对于体重超重、内脏性肥胖以及短期内体重增长迅速者，均应调节饮食和加强运动，以降低体重；明显肥胖者应限制脂肪和碳水化合物的摄入量。基础治疗6个月体重每月下降低于0.45公斤，或体重指数(IBM )＞ 27公斤/米2，合并血脂、血糖、血压等两项以上异常者，可考虑加用减肥药物；合并睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关疾病者，可考虑通过近端胃旁路手术减肥。

目前可根据情况选用胰岛素增敏剂、降血脂药、多烯磷脂酰胆碱、维生素E、水飞蓟素和熊去氧胆酸等相关药物，但不宜同时应用多种药物。非酒精性脂肪性肝病相关终末期肝病和部分隐源性肝硬化肝功能失代偿患者，需要肝移植。

治疗监测是治疗中的重要环节,包括自我监测及疗效监测。自我监测可用简单图表记录饮食、运动、睡眠、体重等；还可监测体重指数和腰围(是评估内脏性肥胖有效指标)。定期进行血压和血管硬化等检查，有助于发现心脑血管并发症，并进行原发疾病和肝病相关临床症状和体征评估。需要提醒的是，警惕体重下降过快，避免亚急性非酒精性脂肪性肝病和肝功能衰竭。

肝组织活检对判断非酒精性脂肪性肝病预后有指导意义。研究认为，单纯脂肪肝导致的肝硬化发生率为4%；约20% 非酒精性脂肪性肝病患者可进展为肝纤维化和肝硬化；中度肥胖非酒精性脂肪性肝病患者肝纤维化比例可高达30%～42%；30%～40%的非酒精性脂肪性肝者患者可死于肝相关疾病，并可发生亚急性肝衰竭和肝细胞肝癌。