药学干预前后 Ⅰ 类切口手术围术期抗菌药物预防性应用分析

黄均初，李世浩，曾钰超

(佛山市高明区人民医院药学部，广东 佛山　528500)

Ⅰ类切口手术是指进行手术的脏器为人体无菌部位，手术局部不存在炎症及损伤，也不涉及人体与外界相通的器官(如呼吸道、消化道及泌尿生殖道等)的手术[1]。该类手术一般不需常规预防性应用抗菌药物，临床上存在过分依赖抗菌药物预防感染导致抗菌药物使用率高、药品选择起点过高及术前给药时间不当等不合理现象[2-4]。《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[1](以下简称《指导原则》)对Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物有更严格的要求。佛山市高明区人民医院(以下简称“我院”)药学部开展了多项药学干预，现对比分析干预前后我院Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的变化情况，评价干预措施的成效。

1　资料与方法

1.1　资料来源

每月提取我院Ⅰ类切口手术病历，纳入标准：术前未出现发热、血常规异常等感染现象；围术期相关抗菌药物为预防性使用；术后手术切口未发生感染。共纳入干预前(2016年)Ⅰ类切口手术病例1 745例，干预后(2017年)1 716例。

1.2　方法

设计Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物使用监测表，每月填写。主要项目包括：(1)患者基本信息，如住院科室、病案号、姓名、性别、年龄、出院诊断、体质量、手术日期及出入院时间；(2)抗菌药物应用情况，如药品名称、剂型、规格、用法与用量、溶剂、初次预防性用药时间、术中给药情况及术后用药疗程；(3)用药合理性评价，如适应证、药物选择、单次剂量、溶剂及用药疗程等评价项；(4)备注。对比分析干预前后Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的情况。

1.3　药学干预措施

在规范抗菌药物应用措施中，药学干预越来越得到医院重视[5-7]。我院药学干预措施包括：(1)更新制度。根据《指导原则》及《抗菌药物临床应用管理评价指标及要求》，更新我院外科手术抗菌药物预防性应用管理制度，报医务科审批发布。(2)动态监测。临床药师每月对全院Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物进行分析评价，每月联合医务科、质控科及院感科对存在不合理用药的科室发出咨询函，将存在的疑问、相关规范及要求附上，请临床分析、反馈并改正，达到监督和宣传的效果，也使临床药师了解临床科室的问题。(3)宣传培训。印制我院抗菌药物分级管理目录及外科手术预防性用药操作流程发放至临床科室，讲解我院可选用第1、2代头孢菌素的品种；在药学部院级教育项目、药事会上，进行外科手术围术期预防性应用抗菌药物的培训。(4)加强交流。由分管院长带队，药学部深入问题较严重的科室进行约谈，药学部与临床科室相互交流，分析问题，解决问题。(5)检查监督。在我院创三级甲等医院期间，将Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物考核指标纳入药学督查评分表及院长业务查房评分表中，加强科室重视程度。

2　结果

干预后，我院Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物各项指标较干预前均显著改善：抗菌药物预防性使用率从干预前的16.22%(283/1 745)降至干预后的14.92%(256/1 716)，符合国家规定的Ⅰ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物患者所占比例不能高于30%的要求；预防性给药时间合理率、预防性用药疗程合理率及品种选择合理率分别从干预前的60.42%(171/283)、32.16%(91/283)和44.88%(127/283)升至干预后的80.47%(206/256)、49.22%(126/256)和89.06%(228/256)，大部分科室已选用《指导原则》推荐的第1、2代头孢菌素，见表1—2。

表1　干预前后 Ⅰ 类切口手术围术期抗菌药物预防性使用情况Tab 1　Preventive application of antibiotics in type Ⅰ incision during perioperative period before and after intervention

3　讨论

3.1　干预后抗菌药物预防性使用率有所降低

预防性应用抗菌药物已成为控制术后切口感染的主要措施之一，可降低切口感染发生率、手术感染病死率[8]。但Ⅰ类切口手术部位不存在炎症及损伤，一般不需常规预防性应用抗菌药物[9]。我院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率不高，干预后，原国家卫生计生委规定的“原则上不预防用药”的7大手术(腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术等)基本做到了不预防性应用抗菌药物，抗菌药物预防性使用率进一步降低。

表2　干预前后Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的品种选择(例)Tab 2　Selection of antibiotics in type Ⅰ incision during perioperative period before and after intervention

3.2　干预后抗菌药物预防性给药时间更规范合理

适宜的给药时间对预防感染的成功有着重要意义[10]。Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性给药途径大部分为静脉滴注，正确的给药时间应为术前0.5～1.0 h内。因为头孢菌素类抗菌药物的半衰期一般较短，此时给药能保证在整个手术过程中抗菌药物能维持杀灭术中沾染细菌的药物浓度。干预前，我院部分患者提前在病房执行医嘱，再进入手术室进行手术，导致抗菌药物使用过早，不能保证药物有效浓度。经过药学干预，统一了外科手术围术期预防性用药操作流程，基本能做到抗菌药物的预防性给药在手术室执行；规定了术前首剂预防性应用头孢菌素类抗菌药物的溶剂量为100 ml，改正了干预前使用溶剂250～500 ml缓慢静脉滴注的现象。这能使抗菌药物快速达到有效浓度从而增强预防感染的效果，也提高了手术室的可执行性。针对部分手术医师术前评估不需预防性用药但术后追加的情况，建议要求医师在病程记录说明追加原因，理由充分者评价为给药时间合理。

3.3　干预后抗菌药物预防性用药疗程缩短

《指导原则》规定，Ⅰ类切口手术围术期预防性用药疗程不得超过24 h。过度延长用药疗程并不能继续提高预防感染的效果，反而会加重患者的经济负担，增加不良反应发生概率[11]。干预后，我院24 h内停药率升高，由干预前的32.16%

(91/283)升至49.22%(126/256)，>72 h停药率降低，由干预前的39.22%(111/283)降至18.75%(48/256)，预防性用药疗程得到有效缩短。但部分手术如全髋关节置换术、慢性硬膜下血肿清除术的停药时间尚存在争议，《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1 315号)[12](以下简称《临床路径》)与《指导原则》中的停药时间标准不同，建议药学部点评时结合《临床路径》的规定适当延长了疗程点评标准。

3.4　干预后抗菌药物品种选择更合理

干预前，Ⅰ类切口手术围术期预防性用药起点高，这与临床医师过度担心术后发生感染及缺乏手术切口感染相关知识有关。经过干预，大部分临床科室选用《指导原则》推荐的第1、2代头孢菌素。干预前，骨科非择期手术习惯术前选用氨基糖苷类抗菌药物作为预防性用药，待术后患者头孢菌素皮肤过敏试验阴性后换用第1、2代头孢菌素；干预后，参照“头孢类抗菌药物皮肤过敏试验专家共识”意见，头孢菌素类抗菌药物不要求必须进行皮肤过敏试验后使用，大部分患者术前即选用第1、2代头孢菌素，减少了氨基糖苷类抗菌药物的预防性应用。

综上所述，通过实行有效的药学干预可显著改善Ⅰ类切口手术围术期不合理预防性应用抗菌药物的现象，能促使临床安全、有效和经济地应用抗菌药物，与国内外研究结果相符[13-14]。但目前我院仍存在选药不当、预防性给药时间不当及术后用药时间过长等问题，需要药师深入工作，持续改进。下阶段，随着手术麻醉系统与药事管理系统的购进使用，改变现阶段回顾性分析后再进行干预的模式，相信能使Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的合理性得到进一步提高。