乳腺癌分子分型与腋窝淋巴结转移的临床研究

谢菲，　王珏，　朱倩男，　陈锐，　印梓楠，　张岭，　尤赛男，　蒋超君，　查小明

乳腺癌是世界范围内女性最常见的恶性肿瘤，近年来中国乳腺癌发病率不断上升。2011年，St Gallen会议[1]根据乳腺癌雌激素受体(estrogen receptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor，PR)、人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)和Ki-67的不同表达情况，将乳腺癌分为4种分子分型。不同分子分型乳腺癌细胞存在明显异质性，增殖、凋亡、迁移、侵袭等方面差异明显。研究发现，不同分子分型乳腺癌腋窝淋巴结发生转移比例也存在差异[2-4]。

表2　不同分子分型乳腺癌腋窝淋巴结转移情况(例)

注：*与Luminal A型和三阴型相比，P<0.05本研究对316例乳腺癌患者临床资料进行回顾性分析，比较乳腺癌分子分型与腋窝淋巴结转移相关性，分析乳腺癌腋窝淋巴结的转移特征，为乳腺癌腋窝淋巴结手术方式的选择提供参考依据。

1　资料与方法

收集2017年1月至2017年12月江苏省人民医院乳腺病科收治的所有手术乳腺癌患者临床资料，排除炎性乳腺癌、小叶癌、导管原位癌、特殊类型乳腺癌(如黏液腺癌、神经内分泌肿瘤)等病例。所有患者需经粗针穿刺活检和(或)手术活检确诊为浸润性导管癌。收集患者的年龄、手术方式(乳房和腋窝)、病理肿块大小、免疫组化和(或)HER-2荧光原位杂交(FISH)结果，腋窝淋巴结转移情况。按照St. Gallen分子分型[1]将患者分为Luminal A型、Luminal B(HER-2 -)型、Luminal B(HER-2+)型、HER-2过表达型、三阴型共5个组。

采用SPSS 15.0统计学软件对所获资料数据进行统计学分析。计数资料用率(%)表示，组间资料比较采用χ2检验；采用Fisher精确检验，比较腋窝淋巴结转移和分子分型的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

共入组乳腺癌患者316例，均为女性，患者年龄(55±13)岁，肿块大小(24±11)mm。实施乳房手术患者中接受乳房全切手术260例，接受肿块扩大切除56例；实施腋窝手术患者中接受前哨淋巴结活检161例，接受腋窝淋巴结清扫155例。详见表1。

表1　316例乳腺癌患者一般资料(例)

腋窝淋巴结无转移(N0)204例，有转移(N+)112例，其中N1为66例，N2为20例，N3为26例。免疫组化及FISH查ER、PR、HER-2、Ki-67后，将患者分成5个组，Luminal A型81例(25.63%)，Luminal B(HER-2 -)型89例(28.16%)，Luminal B(HER-2 +)型56例(17.72%)，HER-2过表达型51例(16.14%)，三阴型39例(12.34%)。Luminal A型患者腋窝淋巴结转移比例[(N1+N2+N3)/(N1+N2+N3+N0)]为25.93%(21/81)，Luminal B(HER-2 -)型44.94%(40/89)，Luminal B(HER-2 +)型35.71%(20/56)，HER-2过表达型45.10%(23/51)，三阴型20.51%(8/39)。Luminal B(HER-2 -)型患者腋窝淋巴结阳性率高于Luminal A型患者和三阴型患者，P值分别为0.011、0.010(P<0.05)；HER-2过表达型患者腋窝淋巴结阳性率也明显高于Luminal A型患者和三阴型患者，P值分别为0.036、0.024(P<0.05)。详见表2。

3　讨论

乳腺癌主要转移方式为淋巴结转移和血液转移。淋巴结转移是反映乳腺癌预后的重要指标[5]。转移数量越多，预后越差。有研究报道，淋巴结无转移者5年生存率86.0%，转移淋巴结1～3个5年生存率47.8%，4～7个33.7%，>8个21.3%[6]。

除淋巴结转移，乳腺癌分子分型也是独立的预后因素。随着基因检测技术开展，乳腺癌分子水平表达逐渐受到关注。最早提出乳腺癌分子分型概念是在2000年，Perou等[7]根据基因表达不同将乳腺癌分为luminal A型、luminal B型、HER-2型、Basal型、正常乳腺型。

本研究回顾分析316例手术患者，112例发现腋窝淋巴结转移。Luminal B(HER-2 -)型和HER-2过表达型患者的腋窝淋巴结阳性率明显高于Luminal A型患者和三阴型患者(P<0.05)。Mazouni等[8]对1 194例Ⅰ～ⅢA期乳腺癌患者进行回顾性研究，结果显示HER-2过表达型和luminal B型乳腺癌腋窝淋巴结阳性率较高。本研究结果与之相似。Madsen等[9]对1 418例乳腺癌患者行前哨淋巴结活检，发现三阴型乳腺癌腋窝淋巴结阳性率最低。本研究中，三阴型乳腺癌腋窝淋巴结转移率最低，但未明显低于其他分子分型乳腺癌，可能与入组例数不多有关，其预后不良可能由于血液转移。张晓辉等[4]回顾分析181例可手术腋窝淋巴结转移乳腺癌患者临床资料，发现仅HER-2过表达型乳腺癌腋窝淋巴结转移数量较多，本研究结果与之略有不同，可能与不同分型入组例数不同有关。

NCCN指南[10]指出，前哨淋巴结活检是临床腋窝淋巴结阴性乳腺癌患者的手术方法之一。与腋窝淋巴结清扫相比，前哨淋巴结活检可以减少乳腺癌患者患肢运动障碍、水肿等并发症发生率，从而提高患者生活质量。而且，随着早期乳腺癌检出率的不断提高， 腋窝淋巴结转移率也会显著降低[11-15]。本研究发现，乳腺癌分子分型与腋窝淋巴结转移有一定相关性。Luminal B(HER-2 -)型和HER-2过表达型患者腋窝淋巴结转移率较高，行前哨淋巴结活检前需仔细评估腋窝淋巴结情况。