阳和汤加减联合左甲状腺素钠治疗桥本甲减40例临床研究

费宗奇马朝群陈德轩

（1.南京中医药大学，江苏南京210023； 2.南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

桥本甲状腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）又叫慢性淋巴细胞性甲状腺炎，为自身免疫性甲状腺疾病中的一种，最早由日本的桥本策（Hashimoto）于1912年在德国医学杂志上报道。目前西医治疗本病主要采用激素替代、免疫等治疗方法，而针对桥本甲减患者临床症状、自身免疫反应的控制，尚无有效的治疗方法。江苏省中医院许芝银教授使用阳和汤加减治疗桥本甲减，获得了较好的疗效。本研究观察阳和汤加减联合左甲状腺素钠对桥本甲减患者的症状体征及甲状腺自身抗体的改善情况，并与单用左甲状腺素钠的患者进行对照观察，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2016年5月至2017年11月在南京中医药大学附属江苏省中医院普外科门诊就诊的桥本甲减患者，按随机数字表法分为治疗组与对照组，每组40例。治疗组男3例，女37例；年龄18～61岁，平均年龄（37.30±11.44）岁；病程3个月～6年，平均病程（1.65±1.10）年。对照组男4例，女36例；年龄18～65岁，平均年龄（36.75±13.07）岁；病程3个月～6年，平均病程（1.49±1.00）年。2组患者性别、年龄、病程等一般资料比较均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准[1-2]①甲状腺肿呈弥漫性肿大，触之质地坚韧，尤其表现为峡部锥体叶的肿大，血清抗甲状腺微粒体抗体（TMAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）阳性，即可诊断为HT。②基础代谢率（BMR）降低。③甲状腺摄碘率明显减低。④血清总甲状腺素（TT4）、血清游离甲状腺素（FT4）降低，促甲状腺激素（TSH）升高为原发性甲减；TT4、FT4降低，伴TSH正常或降低为下丘脑、垂体性甲减。满足①②④或者①③④即可诊断。注：TMAb的主要有效成分是抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），TMAb与TPOAb的临床意义基本相同。

1.2.2 中医辨证标准 符合阳虚痰凝证辨证标准。主症：①颈部粗大，质地较韧；②畏寒肢冷；③腰膝酸软；④体倦乏力。次症：①面色萎黄；②食少纳差；③神疲懒言；④面浮肢肿；⑤排便无力。舌脉：舌质淡暗或淡胖，苔白或白腻，脉弦细或细弱。主症中具备3项，同时兼具次症2项以上，参考舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准 符合西医HT诊断标准、甲减诊断标准，中医辨证属于阳虚痰凝证；饮食控制、情志调节、甲状腺激素治疗后，病情稳定2个月以上；HT病程在3个月以上；年龄18～65岁，不限制性别；采血前1个月未曾服用免疫抑制药物。

1.4 排除标准 妊娠或哺乳期妇女；有严重的心脑血管、肝、肾、血液及代谢性疾病，或精神病患者；合并其他免疫系统疾病，或者其他严重的系统疾病，或合并原发及其他继发性甲减者；合并甲状腺肿块，且疑似恶性者；过敏体质及对本试验用药已知成分过敏者。

2 治疗方法

2.1 对照组 口服左甲状腺素钠片（优甲乐，德国默克公司生产，批号：236038），用量根据甲状腺功能情况调整，维持量每日25～100μg。

2.2 治疗组 在对照组治疗的基础上，予中药汤剂阳和汤化裁。基本方：熟地10g、肉桂3g、麻黄6g、鹿角片10g、白芥子6g、姜炭5g、甘草6g。痰瘀明显者，加清半夏10g、厚朴10g、川芎12g、丹参15g；浮肿，加猪苓15g、车前子10g；腰痛，加杜仲15g、狗脊20g；阳虚便秘，加当归10g、肉苁蓉10g；阳虚甚，加巴戟天15g、仙茅10g等。中药由江苏省中医院中药房提供，并由本院中药煎药室统一熬制，每剂200mL，分早晚2次餐后半小时温服。

2组患者均以治疗3个月为1个疗程，1个疗程后观察疗效。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 中医证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则》[3]362，从体倦乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷、食少纳呆、排便无力、神疲懒言、面色萎黄几个方面，根据其严重程度分0、1、2、3分，制定中医证候积分表，由临床医师判断填写，计算患者治疗前后积分总和进行统计分析。评分表见表1。

3.1.2 甲状腺自身抗体检测 均采用化学发光法检测（试剂盒由德国罗氏诊断有限公司提供）。正常值标准：TMAb＜5.61IU/mL，TGAb＜4.11IU/mL。

3.1.3 安全性指标 治疗前后检测2组患者血尿粪常规、肝肾功能、心电图，观察患者治疗期间有无皮肤发红、瘙痒、皮疹等过敏现象或出现心慌、手抖、失眠、汗出等类似甲亢症状。

表1 中医证候积分表

表2 治疗组与对照组中医证候疗效比较 例

3.2 中医证候疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[3]364拟定。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减分率≥70%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减分率在30%～70%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减分率＜30%。注：减分率=（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%。

3.3 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计学分析。所有计量资料用（±s）表示，符合正态分布的数据采用 t 检验，不符合者采用秩和检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 2组中医证候疗效比较 见表2。

3.4.2 2组患者治疗前后中医证候积分比较 2组患者治疗前各单项中医症状评分经统计学比较无显著性差异（P＞0.05）。治疗后组内与组间比较结果见表3。

3.4.3 2组患者治疗前后TGAb、TMAb滴度水平比较 2组患者治疗前甲状腺自身抗体滴度水平比较无差异性差异（P＞0.05）。治疗后组内与组间比较结果见表4。

3.5 安全性指标观察结果 2组患者治疗前后血尿粪常规、肝肾功能、心电图检查等均在正常范围内，未见明显异常，且未见明显与治疗药物有关的过敏现象及其他严重不适症状，无病例因不良反应退出观察。

4 讨论

HT是一种器官特异性自身免疫疾病，典型表现为甲状腺弥漫性肿大、质韧，峡部较甚，且存在高滴度的自身抗体（TPOAb、TGAb）。据调查我国患病率为1.6%，发病率为6.9/1000人，最终多数患者发展为桥本甲减[4]。本病发病机制既包括细胞免疫，也包括体液免疫。甲状腺自身抗体滴度水平提示甲状腺自身免疫状况，可反映HT炎症严重程度[5-6]。有研究显示甲状腺自身抗体持续增高会导致妇女流产、不孕，甚至癌变[7-9]。目前西医缺乏对根治HT有明确疗效的药物，治疗该病主要是甲状腺激素替代疗法，另外尚有免疫疗法等，可有效改善患者甲状腺功能，但临床症状改善效果不佳，且不能有效控制TMAb、TGAb滴度[10]。

HT可归属于中医学“瘿病”“瘿瘤”等范畴，桥本甲减所表现的倦怠乏力、精神不振、畏寒肢冷等症状，在中医学中属于“虚劳”范畴，因而“瘿病·虚劳”可作为桥本甲减的中医病名。《济生方·瘿瘤论治》记载：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”明代陈实功在《外科正宗·瘿瘤论》中记载：“夫人生瘿瘤之证，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成。”表明本病的形成与气滞、痰凝、血瘀关系密切。桥本甲减患者，因其颈部出现肿块，不红不痛，不脓不溃，迁延日久难愈，属中医外科学阴证范畴，若兼见精神不振、疲倦乏力、畏寒肢冷、舌淡苔白、脉沉细弱等虚寒之征，证属阳虚痰凝。临床可根据王洪绪“阳和通腠、温补气血”之法论治，方选王氏名方阳和汤加减。方中重用熟地滋阴补血、填精益髓，配以血肉有情之品鹿角片补肾助阳、益精养血，两药共为君药，以达温阳养血之功；臣药炮姜、肉桂，温阳散寒、温通血脉；佐以麻黄宣通经络，白芥子化痰除湿，与诸温药配合，共奏开腠理、益精血、扶阳气、化寒凝、通经络之效；生甘草解毒，调和诸药。诸药合用，温阳补血以治本，化痰通络以治标，温阳与补血并用，滋而不腻，补而不滞。关于药物配伍，王氏亦认为：“阴疽治之之法，非麻黄不能开腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味虽值酷暑，不可缺一也。腠理一开，寒凝一解，气血乃行，毒邪随之消矣。”

表3 治疗组与对照组治疗前后中医证候积分比较（±s） 分

表3 治疗组与对照组治疗前后中医证候积分比较（±s） 分

注： 与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。

症状 治疗组（n=40） 对照组（n=40）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后体倦乏力 2.23±0.66 0.68±0.53**△△2.38±0.59 1.25±0.67**腰膝酸软 1.73±0.68 1.03±0.28**△△1.60±0.74 1.35±0.53**畏寒肢冷 1.98±0.77 0.68±0.47**△△1.75±0.74 1.28±0.60*食少纳呆 1.18±0.45 0.45±0.50**△△1.03±0.53 0.90±0.55*排便无力 0.73±0.60 0.20±0.41**△△0.90±0.55 0.73±0.51神疲懒言 2.05±0.68 1.00±0.32**△2.13±0.72 1.28±0.72**面色萎黄 1.25±0.54 0.88±0.34**△△1.40±0.59 1.15±0.43**总积分 11.13±3.29 4.90±1.61**△△11.18±3.27 7.93±2.73**

表4 治疗组与对照组治疗前后血清TGAb、TMAb滴度水平比较（±s） IU/mL

表4 治疗组与对照组治疗前后血清TGAb、TMAb滴度水平比较（±s） IU/mL

注：与本组治疗前比较， ， ；与对照组治疗后比较，△△ 。

组别 时间 例数 TGAb TMAb治疗组 治疗前 40 360.98±349.45 664.51±371.44治疗后 40 198.76±257.44**△△420.67±329.16**△△对照组 治疗前 40 415.13±402.35 577.06±371.71治疗后 40 468.01±424.24*642.66±384.05*

本研究结果表明，治疗组在改善患者体倦乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷、食少纳呆、排便无力、神疲懒言、面色萎黄等症状方面明显优于对照组。对照组患者治疗3个月甲状腺自身抗体TGAb、TPOAb较治疗前明显升高，治疗组则明显降低。可见阳和汤不仅可以改善桥本甲减患者的临床症状体征，提高患者的生活质量，还能有效降低甲状腺的自身抗体滴度水平，减轻患者的自身免疫反应，但其起效机制目前尚不明确，需要进一步的临床及实验研究，为临床更好地推广使用提供可靠的依据。