腹腔镜双侧子宫动脉阻断联合宫腔镜妊娠病灶清除治疗剖宫产瘢痕妊娠的效果评价

钟丽珍 艾 丹

(江西省妇幼保健院 1门诊，2 生殖健康科，南昌市 330006)

剖宫产瘢痕妊娠是受精卵在剖宫产术后子宫瘢痕部位着床种植引发的异位妊娠，是一种少见的疾病[1]。近年来，剖宫产率不断增加及影像学技术的快速发展，使剖宫产瘢痕妊娠的诊断率不断增加。在确诊之后需要对患者尽早治疗，尽可能保存其生育功能.一般采取子宫动脉栓塞、药物治疗、宫腔镜术、清宫术、腹腔镜术、子宫修补术、经阴道子宫瘢痕局部病灶切除等方式进行治疗，但目前临床仍未统一治疗标准。本研究探讨腹腔镜双侧子宫动脉阻断联合宫腔镜妊娠病灶清除治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：患者经盆腔MRI、阴道超声等检查确诊为剖宫产瘢痕妊娠Ⅱ型。排除标准：精神异常、凝血功能异常、严重肝肾疾病以及不配合研究患者。选取2015年8月至2016年8月在我院治疗并符合纳入标准的剖宫产瘢痕妊患者66例，采用随机数字表法分为试验组与对照组各33例。对照组实行常规治疗，试验组采取腹腔镜双侧子宫动脉阻断联合宫腔镜妊娠病灶清除术。对照组年龄22～45(31.21±1.23)岁，距离剖宫产时间6个月至11年(5.01±0.21)年；试验组年龄21～44(32.21±2.01)岁，距离剖宫产时间8个月至12年(5.28±0.38)年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 ①有剖宫产史；②血β-HCG显著升高；③发生阴道出血或者停经史；④MRI检查与超声检查之后于前次剖宫产瘢痕部位出现不均质包块或者囊，膀胱与子宫间正常子宫肌层组织缺失或者变薄。病理诊断的临床标准：术后送检的清除组织出现陈旧或者新鲜绒毛组织显示为剖宫产瘢痕妊娠。

1.3 方法

1.3.1 对照组 予以B超下清宫术治疗，在超声仪监视下，把卵圆钳和吸头放入宫腔将妊娠物吸出。

1.3.2 试验组 选取膀胱截石位，头低臀高30°方式操作，行气管插管全身麻醉。实施四孔法(包括镜孔、主操作孔、副操作孔、显露孔)，维持14 mmHg CO2气腹压力，腹腔镜下在近宫颈部位将阔韧带后叶腹膜打开，对输尿管走行情况进行清晰辨认，寻找双侧子宫动脉，且对其进行分离，在对输尿管远离之后采取双极电凝阻断方式处理双侧子宫动脉，随后给予宫腔镜相关检查，了解患者瘢痕妊娠位置、宫腔形态、附近血管与内膜状态。利用宫腔镜进行定位后，通过电切环对妊娠组织进行推刮，将妊娠病灶清除，病灶朝着患者膀胱方向进行生长以及浸润，直到肌层，此时以电切环进行电切，对于出血点进行镜下电凝止血。也可以将生理盐水通过Folly尿管水囊进行注入实施压迫止血。对于高龄且无生育要求的患者行双侧输卵管结扎术。对于术前超声出现浆膜下子宫肌瘤患者，肌瘤直径<4 cm，手术过程中行子宫肌瘤剔除术。对于探查之后局部瘢痕处发现穿透浆膜层或者组织菲薄者需要予以子宫下段瘢痕修补术，在腹腔镜环境下切开局部薄弱部位，对上下切缘进行修剪，将薄弱区域去除，用可吸收线进行连续全层缝合，再实施包埋缝合。对于宫腔创面渗血患者需要给予Folly尿管压迫止血，如果24～48 h之内阴道无明显出血，可将尿管拔出。

1.4 观察指标 观察两组患者不良反应发生率、血HCG降低至5 IU/L及以下时间、月经恢复时间。

1.5 疗效判断标准 治愈：连续观察血HCG恢复到正常范围，且对患者子宫前壁下段局部病灶实施阴道超声检查显示完全吸收；有效：连续观察血HCG恢复到正常范围，且对患者子宫前壁下段局部病灶实施阴道超声检查显示基本吸收；无效：不满足以上指标。有效率=(治愈+有效)/总例数×100%。

1.6 统计学方法 采用统计学软件SPSS 19.0处理数据，计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较行t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不良反应发生率比较 试验组发生子宫与膀胱粘连3例，大出血1例，不良反应发生率为12.12%(4/33)；对照组发生子宫与膀胱粘连9例，大出血3例，不良反应发生率为33.33%(11/33)，两组不良反应发生率比较，差异有统计学意义(χ2=4.228，P，0.040)。

2.2 恢复指标比较 试验组患者血HCG降低至5 IU/L及以下时间、月经恢复时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表2 两组患者术后恢复指标对比

2.3 手术疗效比较 试验组无效1例，有效9例，治愈23例，有效率为96.97%(32/33)；对照组无效8例，有效12例，治愈13例，有效率为75.76%(25/33)。试验组手术疗效优于对照组，差异有统计学意义(u=6.304，P=0.012)。

3 讨 论

剖宫产瘢痕妊娠属于剖宫产潜在的远期并发症中较严重的一种，极有可能导致子宫破裂、胎盘植入等问题，严重者可能引发孕产妇死亡。现今临床治疗剖宫产瘢痕妊娠中包括手术与保守治疗两种方式[2]。治疗剖宫产瘢痕妊娠的基本目的为及时终止妊娠，避免发生严重并发症(如大出血或者子宫破裂)，尽可能保留生育功能。目前妇产科治疗中保留生育功能与生理功能、尽早恢复患者健康成为主要研究方向[3]。

随着微创技术与医疗水平的发展与进步，腹腔镜下阻断双侧子宫动脉联合宫腔镜病灶清除术治疗是较为理想的方法。如果患者的生命体征相对稳定，腹腔内无活动性出血，病灶没有将子宫浆膜层穿透，此疗法可提升成功率，降低出血量，对于保证手术整体安全具有重

要意义[4]。采取宫腔镜环状电极对病灶进行钝性清除，可防止盲目刮宫导致损伤局部组织、子宫穿孔以及大出血等并发症发生，防止损伤子宫正常的内膜，减少术后宫腔粘连的可能性，提升手术治疗的安全性。依据宫腔镜的放大与直视效应对患者实施电凝止血，能够降低术后与术中出血的发生[5]。与选择性子宫动脉栓塞术进行比较，腹腔镜手术的价格更低，无放射性损伤，患者易于接受。实施子宫动脉阻断术过程中可完好保存子宫动脉的各级分支血管网，开放侧支循环之后，再灌注完整保存的血管网，可及时恢复患者卵巢、子宫内膜的血供，保持卵巢与子宫的基本生理功能[6]。本研究显示，试验组不良反应发生率、血HCG降低至5 IU/L及以下时间、月经恢复时间各项指标均优于对照组，试验组有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与Sun等[6]研究结果比较一致，具有可行性。

综上所述，将宫腔镜妊娠病灶清除与腹腔镜双侧子宫动脉阻断联合应用在剖宫产瘢痕妊娠中具有恢复快、安全、微创、疗效显著等优势，是一种理想的手术方式。

参 考 文 献

[1] 李 英,张 坤,韩劲松,等.腹腔镜双侧子宫动脉阻断联合宫腔镜妊娠病灶清除治疗剖宫产瘢痕妊娠[J].中国微创外科杂志,2017,17(3):216-219.

[2] 陈 滢,王 晶,童 明.腹腔镜子宫动脉阻断术在子宫瘢痕妊娠手术中的应用[J].海南医学,2013,24(11):1599-1601.

[3] 刘 心.病灶清除术在经阴道剖宫产瘢痕妊娠与经腹腔镜剖宫产瘢痕妊娠中的疗效比较[J].实用临床医药杂志,2016,20(7):142,153.

[4] 张秀丽,吕 化.双侧子宫动脉栓塞联合宫腔镜清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的效果分析[J].中国计划生育和妇产科,2015,7(5):67-70.

[5] 段丽芬,徐 虹,何 萍,等.经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治的应用[J].中国临床医学影像杂志,2014,25(4):260-262.

[6] Sun YY,Xi XW,Yan Q,et al. Management of type II unruptured cesarean scar pregnancy: Comparison of gestational mass excision and uterine artery embolization combined with methotrexate[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2015,54(5):489-492.