不同诊断方法对早期子宫内膜癌淋巴结转移的诊断价值

明 芳 高彩云 陈广莉 戴如星

(广西柳州市人民医院，柳州市 545006)

手术是早期子宫内膜癌的主要治疗手段，而淋巴结转移是早期子宫内膜癌最重要的影响预后的因素。美国国立综合癌症网络(NCCN)2017指南建议早期子宫内膜癌患者行全子宫切除+双侧附件切除+手术分期。手术原则为：淋巴结切除包括盆腔淋巴结切除术和(或)腹主动脉旁淋巴结切除；病变局限于子宫体者，推荐切除盆腔淋巴结；而存在高危因素者，需切除腹主动脉旁淋巴结。因此，对于如何在术前、术中准确识别淋巴结转移高危因素显得尤为重要。目前针对子宫内膜癌患者的术前评估包括分段诊刮、盆腔MRI、盆腔CT及阴道超声等；术中包括对肿瘤大体剖视、术中冰冻病理检查。本研究对接受手术的早期子宫内膜癌患者的临床资料进行回顾性分析，分析高危因素对腹主动脉旁淋巴结转移的影响，及术前、术中各种检测手段对高危因素的识别能力，为临床提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年至2017年我院收治的行全面分期手术子宫内膜癌患者129例。纳入标准：行全面分期手术(包括盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结切除术)；术后病理诊断为子宫内膜癌；不考虑淋巴结转移情况下，FIGO(2009年)手术病理分期为早期。排除标准：术前未行分段诊刮术；术前未行MRI检查；伴有其他盆腔恶性肿瘤。129例患者中，121例为Ⅰ期，5例因出现盆腔淋巴结转移上升为ⅢC1期，3例因出现腹主动脉旁淋巴结转移上升为ⅢC2期。其年龄27～77 (53.17±7.30)岁；病程10 d至7年；绝经前35例，绝经后94例。

1.2 方法

1.2.1 分段诊刮术 消毒外阴、阴道后暴露宫颈，用刮匙先刮取宫颈管内组织，标本单独留送。探针探查宫腔位置及大小，以小刮匙搔刮宫腔，对刮出组织用肉眼观察。若高度怀疑癌组织，则停止刮宫，防止子宫穿孔或癌组织扩散；若肉眼未见明显癌组织，则全面刮宫。将宫颈管和宫腔内刮出组织分别以10%甲醛固定后送病理检查。

1.2.2 MRI检查 采用美国GE1.5T检查仪，行常规T1WI、T2WI、扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)和动态增强MRI(dynamic contrastenhanced MRI，DCE-MRI)。患者取仰卧位，行轴位和冠状位扫描，范围应上达髂动脉分叉水平，下达耻骨联合，层厚2 mm，对比剂为Gd-DTPA，剂量0.1mmol/kg。测量肿瘤信号强度、子宫肌层的浸润深度。

1.2.3 术中冰冻病理 病理科医生接到标本后，先肉眼观察，在估计浸润最深处切开肌层取材，常规切片固定，HE 染色，厚度5 mm，制片至少2块，需包括浸润最深部位和宫颈内口处。观察病理组织学类型、病理分级及肌层浸润深度，并需经2名病理科医生读片、诊断，报告时间为 30 min 以内。

1.2.4 观察指标 根据淋巴结转移情况将129例早期子宫内膜癌患者分为低危组和高危组。低危组无任何以下一项高危因素：病理类型为Ⅱ型，病理分级G3，肿瘤直径≥2 cm，肌层浸润深度≥1/2，其余列为高危组。分析两组患者盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移率。计算单独或联合使用分段诊刮术、术中冰冻术、MRI对该病的诊断符合率、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 淋巴结转移情况 129例早期子宫内膜癌患者中，盆腔淋巴结转移7例，转移率为5.43%(7/129)；腹主动脉旁淋巴结转移1例，转移率为0.78%(1/129)。低危组44例患者均未见盆腔淋巴结转移，但出现了1例腹主动脉旁淋巴结转移，占低危组的2.27%(1/44)。高危组85例患者中，淋巴结转移患者7例，且均有盆腔淋巴结转移，占高危患者的8.24%(7/85)；腹主动脉旁淋巴结转移患者2例，占高危患者的2.35%(2/85)。

2.2 各评估方式对淋巴结转移高危因素的诊断情况 在病理类型为Ⅱ型方面，分段诊刮术联合术中冰冻病理检查的诊断符合率、灵敏度、阳性预测值均较单独分段诊刮术或单独冰冻病理检查明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。在病理分级为G3方面，分段诊刮术联合术中冰冻病理检查的诊断能力有所提高，但与分段诊刮术组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。在肿瘤直径≥2 cm方面，MRI检查诊断符合率、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均较高。见表3。而在肿瘤浸润深度≥1/2方面，MRI检查联合术中冰冻病理检查能提高MRI诊断符合率、灵敏度、阳性预测值、阴性预测值，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表1 各评估方式在病理类型为Ⅱ型方面的诊断结果

注：χ2与P值指分段诊刮术组与诊刮+冰冻联合组各率间的比较

表2 各评估方式在病理分级为G3方面的诊断结果

注：χ2与P值指分段诊刮术组与诊刮+冰冻联合组各率间的比较

表3 MRI在肿瘤直径≥2 cm方面的诊断结果

表4 各评估方式在肌层浸润≥1/2方面的诊断结果

注：χ2与P值指MRI组与MRI+冰冻联合组各率间的比较

3 讨 论

3.1 腹主动脉旁淋巴结切除的必要性 子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤之一。因早期子宫内膜癌表现为异常子宫出血，使得大多数子宫内膜癌患者得以在早期诊断。早期子宫内膜癌最重要的预后影响因素是淋巴结转移。美国妇科肿瘤专家组(GOG)收集分析了大样本临床病理资料，结果显示，Ⅰ期低危型子宫内膜癌患者的淋巴结转移率<4%，且行淋巴结切除没有明确的益处，故没有必要行淋巴结切除[1]。复旦大学肿瘤医院分析了236例Ⅰa期高分化子宫内膜样腺癌，腹主动脉旁淋巴结转移率为0%[2]。本研究结果显示，129例早期低危型子宫内膜癌患者中，均未发现盆腔淋巴结转移，但有1例腹主动脉旁淋巴结转移，提示有腹主动脉旁淋巴结转移并不一定有盆腔淋巴结转移。总的来说，对于术前考虑临床分期为早期低危型子宫内膜癌患者，术后发现或者真正出现淋巴结转移的概率很低。美国梅奥诊所的1项前瞻性研究评估了514例子宫内膜样腺癌患者危险因素与盆腔、腹主动脉旁淋巴结转移的关系，结果显示，当有危险因素存在时，盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移率分别为17%和12%[3]。本研究中，高危型早期子宫内膜癌患者，盆腔淋巴结转移率为8.24%，腹主动脉旁淋巴结转移率为2.35%。腹主动脉旁淋巴结切除存在较多风险，如延长手术时间，增加输尿管、肠管、大血管及神经等损伤[4]。因此，国内外很多学者认为，对早期低危型子宫内膜癌患者无明确的总生存率(OS)和无进展生存期(PFS)益处，且增加术中和术后并发症的风险，故不建议行腹主动脉旁淋巴结切除术；对于早期高危型子宫内膜癌患者，应行腹主动脉旁淋巴结切除，以全面分期并指导术后辅助治疗，改善患者预后。笔者也赞同这种观点，关键在于如何在术前、术中评估和识别早期子宫内膜癌的高危因素，这是决定术中是否切除腹主动脉旁淋巴结的关键，也是本研究探讨的重点。

3.2 早期子宫内膜癌高危因素的诊断性评估 常用于术前诊断子宫内膜癌方法很多，相对于阴道超声、CT及MRI，宫腔直接获取内膜标本虽过程繁琐，却是一种更常用且更直接的方法，包括传统的分段诊刮术和宫腔镜直视下活检及分段诊刮术。术前分段诊刮术目的在于及早对子宫内膜癌进行诊断，对病理类型及分级初步判断，以制定相应临床治疗方案。但是，分段诊刮与术后病理结果有不一致的地方。万璟等[5]研究显示，分段诊刮术对子宫内膜样腺癌符合率较高(85.4%)，一些特殊类型的子宫内膜癌如透明细胞癌、浆液性乳头状癌符合率较低(50.0%)，而术后病理分级可能表现为升高或降低，符合率为66.3%。Francis等[6]研究显示，术前活检或诊刮获取的病理分级与术后病理分级的不一致率达15%～30%。本研究结果显示，分段诊刮术对特殊病理类型、分化程度为G3的诊断符合率(91.47%、96.12%)和特异度较高(95.87%、90.08%)，但灵敏度较低或不高(25.00%、81.25%)，表明对特殊类型诊断符合率不高，与术后病理分级亦存在不一致，考虑与分段诊刮术取材较少，取材部位局限有关，容易导致漏诊。

MRI由于软组织分辨率高，可以清晰识别子宫壁各层结构，因此，对于判断子宫内膜癌局部浸润深度、子宫颈受侵犯程度以及淋巴结转移的情况等有较大的诊断价值，可以用于子宫内膜癌术前评估肿瘤的扩散范围，便于术前拟定治疗方案。常规MRI主要包括T1WI、T2WI和对比增强T1WI。目前应用于子宫内膜癌的功能磁共振成像方法主要包括DWI和DCE-MRI。我院目前对于临床上怀疑子宫内膜癌者，均采用T2WI联合DWI诊断方法。本研究结果显示，MRI诊断肿瘤直径≥2 cm的符合率、特异度、灵敏度、阴性预测值、阳性预测值均较高，对肿瘤浸润深度≥1/2的符合率为82.95%，与文献报道的结果一致[7-9]，且2009年新分期更加体现与突出了子宫深肌层浸润和淋巴结转移是其预后的两个重要因素，新版分期标准使MRI评估分期的准确率进一步上升，增加了子宫内膜癌术前分期的可靠性[10]。本研究结果中，对肿瘤浸润深度≥1/2诊断的特异度较高(92.38%)，但灵敏度较低(41.67%)，说明MRI无法精确测量肌层浸润深度，仍存在一定的漏诊率。

因分段诊刮与术后病理检查结果并不完全一致，现有的术前影像学诊断方法无法精确测量肌层浸润深度，且近一半的转移淋巴结的直径<1 cm，通过术中对淋巴结视、触诊，故阳性淋巴结检出率较低(<10%)。因此，许多手术医师通常在术中行冰冻病理检查对子宫内膜癌患者进行复评估，便于术者决定是否进行淋巴结切除。术中冰冻病理是同时评估子宫内膜癌患者病理类型、病理分级、肌层浸润的唯一诊断手段，便于手术医师判断是否行全面分期手术，特别是临床上高度怀疑子宫内膜癌但分段诊刮不支持的患者。因此，术中冰冻病理的复评估有着重要的作用，但其参考价值仍存在一些争议。Case等[11]建议，手术范围不能完全依靠冰冻病理进行判断，所有的子宫内膜癌患者都需进行全面的手术病理分期。研究显示，术中冰冻病理对病理类型的诊断符合率为86.0%～97.5%，对病理分级的诊断符合率为79.8%～91.3%，对肌层浸润深度的符合率为87.0%～98.2%[12-14]。本研究中，术中冰冻病理对特殊病理类型、病理分级、肌层浸润深度的诊断符合率分别为96.12%、95.35%、95.35%，与上述报道结果一致。而对特殊病理类型、病理分级的灵敏度较低(62.50%、75.00%)，说明我院病理医师对其诊断偏于保守，单靠术中冰冻病理诊断容易导致漏诊。

本研究中，分段诊刮术联合术中冰冻病理检查，对诊断特殊病理类型的诊断符合率、灵敏度、阳性预测值均较单独分段诊刮术有明显上升；MRI联合术中冰冻病理则对肿瘤肌层浸润深度诊断符合率、灵敏度、阳性预测值、阴性预测值均优于单独MRI检查，对分化级别G3诊断能力的提升虽无统计学意义，但总体来讲，仍能看出术中冰冻病理复评估的重要性，可在一定程度上协助术者决定是否进行腹主动脉旁淋巴结切除，以进行全面合适的手术分期评估和术后辅助治疗选择。

综上所述，建议将术前分段诊刮术、盆腔MRI检查作为早期子宫内膜癌术前的常规诊断手段，应重视术中冰冻病理复评估；不建议早期低危型子宫内膜癌患者切除腹主动脉旁淋巴结，避免过度治疗。另外，本研究为回顾性研究，且病例数少，存在一定局限性，仍待大量本、多中心前瞻性临床研究指导临床选择性进行腹主动脉旁淋巴结切除。

参 考 文 献

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