标准化病人在诊断学实训课的剧本编写及培训体会

彭文军，杨惠莲，冯书娥，马金祥 ，宋子豪，陶率先，曹得萍

（青海大学医学院临床医学系，青海 西宁 810001）

0 引言

标准化病人（Standardized Patients，SP）是指经过系统训练后，能恒定、逼真地复制临床真实情况的人[1]。1991年StiLLman将SP的理念引入我国，同年，华西医科大学、浙江医科大学、九江医学专科学校三所学校在美国纽约中华医学基金会的援助下开始率先培训SP，应用于临床教学、多站式考试中。近年来通过多个院校的实践与应用，广大师生对于将SP运用于实践教学效果高度认可。我院于2017年4月面向社会公开招募了34名非医学背景的志愿者作为SP培训对象，前期进行了为期半年的培训，有24名通过了考核验收。具备了以下三种能力：一是扮演病人的逼真性；二是客观、公平、公正的评估；三是有理有据、令人信服的反馈，成为我院首批“基础SP”。然后，专业教师以五年制临床医学专业三年级学生为问诊实训教学对象，按照教学大纲中问诊实训应掌握的问诊基本内容和技巧为教学目标编写剧本；再利用所编写的剧本对“基础SP”进行培训，通过考核验收合格者成为“专业SP”，应用于问诊实训课。实践证明，运用“专业SP”开展《诊断学》问诊相关内容的实训教学，能够使学生在“实战”中更好地掌握问诊的相关内容和技巧。现将基于诊断学问诊实训的剧本编写、培训、考核验收三个环节的经验、体会总结如下。

1 SP剧本的编写

病例剧本是SP表演的基础，根据使用目的分为早期接触临床领域、教学领域、考核领域等三大领域，编写形式有病例格式、对话格式、病例脚本格式三大类，从教学目的、教学对象、临床场景、患者特征、具体病史、评估学生等方面做出详细的要求[2]。SP剧本部分来源于文献，部分是我们自己编写，剧本中设计了门诊、急诊、病房等不同的场合[3]，以及患者“烦躁”“情绪低落”“痛苦”“不配合”等表现[4]，以帮助锻炼学生面对不同临床场景的应变能力和对患者的关爱意识。“剧本”编写应尽可能地细化，语言通俗易懂，可操作性强[5]。

1.1 病例的素材

编写SP病例的素材最好来源于临床真实病人，因为应用SP进行临床技能的训练或考核,都要模拟临床真实场景，SP病例必须具有真实性和实用性[6]。以真实病例为依据进行创作和整理，尽可能地接近真实的临床场景。

1.2 病种的选择

1.2.1 依据教学内容

SP扮演剧本的病种在教学大纲和考试大纲的范围内，选择常见病、多发病和典型病例。

1.2.2 依据教学对象

由于本学期SP应用的教学目标是五年制临床医学专业三年级学生问诊实训课。学生们第一次脱开教室和课本接触临床环境、接触病人，面临陌生的环境、病人，难免会产生紧张、躲避、排斥的心理。SP可以帮助学生缓解紧张心理、建立自信。因此在病例的选择上可以弱化疾病本身或知识点的重要性，而强调沟通能力的训练，着重于如何介绍自己、打开话题、如何提问和回答问题、承认学生身份等[7]。

1.2.3 依据教学目标

基于掌握问诊的基本内容和技巧为教学目标。进行两次问诊实训，两次剧本的编写均有不同侧重，第一次主要是让学生熟悉、掌握问诊的内容，建立问诊基本框架、熟悉问诊流程和技巧，我们选择的病种为急性肾盂肾炎。第二次在问诊框架和技巧基础上注重培养学生临床思维、病史采集的完整度、医患沟通、人文关怀，我们选择的病种为2型糖尿病。

1.3 剧本的组成

1.3.1 病例摘要

采用医生或护士书写的临床病例为主体，简要介绍人物、场景的格式，可以帮助培训教师和SP对所扮演的病例有一个整体的了解，相当于“剧情梗概”。以“急性肾盂肾炎”举例如下（见表1）。

1.3.2 培训脚本

采用问答的形式以表格的形式展现SP病例，通过丰富和生动的细节，用通俗的语言从患者的角度对疾病的特点进行详细的描述，逼真地模拟真实病人陈述病史时的情况。以“急性肾盂肾炎”举例如下（见表2）。

表1 病例摘要

表2 培训脚本（病种：急性肾盂肾炎）

2 剧本的培训与考核验收

2.1 制定SP剧本培训、验收进度表（见表3）

培训前制定相应的进度表，有助于培训有序地进行。由于学生每组人数是25-27人，按5-6名学生配置一位SP，选择了6人（备用1人）进行培训。为保证培训的效果，在制定进度表时需注意以下几点：一是依据教学进程表培训要在SP投入教学前2-3个月开始；二是培训时间尽可能连贯，特殊情况除外（如：节假日）；三是最后三次培训必须连贯，而且要与SP参与教学的时间衔接，如3月24日（周六）培训结束，26日（周一）至30日（周五）即参与教学，起到“趁热打铁”的效果，以保证教学质量。

表3 SP剧本培训、验收进度表（病种：急性肾盂肾炎）

2.2 剧本解读

剧本解读之前一周发放剧本，嘱SP提前阅读、熟悉剧本，记录发现的问题在培训时解答。剧本解读培训时由教师解读关键症状、体征、术语、药名等，让SP看懂案例。先由培训师与SP一起分析病例剧本，对病例的背景、患者可能会有的想法、表演的方向、不可变动的关键点、允许SP发挥的范围、对学生的评估等统一思路[8]。其中不可变动的关键点是指核心的症状或体征、允许SP发挥的范围是指可灵活调整的内容点。并针对SP的问题进行讨论和解答。

2.3 剧本演练

第一次剧本演练目的是为了让SP保持在病人身份的同时，通过反复练习记住案例内容。对练可采取教师与SP、SP与SP两种方式，要求做到“有问有答、不问不答”。教师针对演练过程中出现的问题给予指导、纠正。第二次剧本演练属于重温剧本，以防在教学过程中对案例内容有遗漏。为使SP表演更加逼真，在两次演练之间安排 SP 去医院门诊观摩真实的病人，去看真实病人的一举一动、情绪和表情的变化[9]。使SP能够将固化的文字转变为语言、行为和表情，并赋予脚本鲜活的生命[7]。

2.4 反馈演练

SP能够帮助医学生掌握问诊中最基本、最重要的知识点，医学生也能够从SP的反馈中收获如何增强交流技巧和人文关怀的宝贵经验。因此，SP反馈能力的高低，在一定程度上影响了医学生教育的水平和成效[10]。反馈演练时由不了解剧本的四年级学生做为“医生”。第一次反馈演练是在熟记剧本的基础上让SP保持在病人状态的同时，关注被培训者的表现，比如他在过程中的行为、语言，问诊内容、顺序等细节，以此作为支撑，按照事先对应评分条目拟定的反馈条目，从病人的角度给出反馈。反馈过程遵循“三明治”反馈法，即“肯定-不足-鼓励”。演练中的第二次反馈演练属于投入教学前的重温演练。

2.5 考核验收

在第一次剧本演练、反馈演练结束后，由两位教师对SP进行考核验收，“医生”由不了解剧本的四年级学生“扮演”。具体安排如下：

2.5.1 制作SP考核表（见表4）

表4 标准化病人考核表

2.5.2 实施考核

由四年级学生作为“医生”，考核前给学生提供指定剧本的基本情况，准备3分钟后，要求学生围绕以上基本情况，询问SP现病史及重要的相关内容。之后由SP依据“医生”表现开始反馈。由两位教师依据SP表现填写SP考核表。

2.5.3 合格标准

两位教师填写的SP考核表总分的平均分不低于80分。

2.6 模拟教学场景演练

在SP参与教学前一周按5-6名四年级学生1位SP的配置，进行教学场景（门诊）演练。SP扮演病人步入诊室，由1名“医生”问诊，其他“医生”观摩。问诊结束后SP与学生交换座位，SP针对学生的表现进行反馈。SP参与的问诊实训课安排2次，按照每名学生问诊一次的要求，上述场景更换不同的“医生”重复2-3次。通过模拟教学场景的演练，SP熟悉了教学环境和流程，可使其在参与问诊实训课时保持自信、适当放松。

3 SP参与的问诊实训课剧本编写和培训的体会

剧本编写及培训质量是SP参与教学的关键环节。在此过程中有以下几点体会：一是剧本需要组织有丰富临床经验的医生，依据临床真实案例编写，在编写过程中需加入病人的情绪、心理、家庭和社会等因素。后期由教研室教师、SP管理教师、SP共同讨论修改后定稿。二是基于SP反馈缺乏条理，可参考剧本评分条目，制作反馈条目，事先拟定反馈语言（如：肯定语、鼓励语等）。三是为逼真的表演，在每个SP病种组需指定有责任心、参与热情高的SP做为组长，培训期间不定期自行组织课后学习交流，SP组员之间分享各自的经验体会，促进其业务能力的提升。四是在检索SP剧本编写方面的文献时，可供参考的资料有限，说明这一环节相对薄弱，有待加强。

[1]Stillman PL,Regan MB,Swanson DB,et al.An assessment of the clinical skills of fourth-year students at four New England medical schools[J].Acad Med,1990,65(5):320-326.

[2]王以朋,管远志.北京协和医院标准化病人培训手册[M].北京:人民卫生出社,2013:77-104.

[3]陆清声,王志农,景在平,等.如何提高标准化病人的模拟水平[J].中国高等医学教育,2009,12:5-6+18.

[4]陈适,朱慧娟,陈未,等.标准化病人规范化培训流程[J].协和医学杂志,2014,02:225-227.

[5]张敏,石淑文,王一红,等.标准化病人应用体系的建立与实践[J].高校医学教学研究(电子版),2017,7(3):17-20.

[6]石淑文.标准化病人的培训和管理[M].浙江:浙江大学出版社,2017,89-90.

[7]绳宇,潘慧,等.标准化病人培训实用教程[M].北京:科学出版社,2017,35-36.

[8]张佩琛,周开,高鹏.我校标准化病人培训的实践[J].科技展望,2015,08:226.

[9]石淑文,张敏,王一红,等.标准化病人在培训和工作中常见问题的探讨[J].中国高等医学教育,2017,12:56-57.

[10]沈敏,黄晓明,彭敏,等.小组实景模拟训练:有效提高标准化病人反馈能力的新方式[J].协和医学杂志,2014,04:221.