腘动脉瘤开放手术与腔内修复术的对比研究

洪诗钗，周旻，卢伟锋，洪翔，陈刚，黄玉龙，陈艺辉，周修适，王利新, ，郭大乔，符伟国, ，王玉琦

（1. 复旦大学附属中山医院厦门医院 血管外科，福建 厦门 361015；2. 复旦大学附属中山医院 血管外科/复旦大学血管外科研究所，上海 200032）

腘动脉瘤（popliteal artery aneurysm，PAA）是腘动脉局部血管壁永久性的扩张。流行病学数据显示，住院患者PAA发生率在男性中为7.4/100 000，女性为1/100 000[1]。PAA起病隐匿，患者常因远端动脉急性或慢性缺血而就诊，文献[2]报道截肢率可达25%，具有较高的致残致死率，社会危害严重，常被称为“沉默的杀手”。在国内[3-6]，开放手术仍是PAA的首选方式，但是随着腔内技术及器具的不断研发，腔内修复因其安全、有效、微创的特点，已逐渐替代开放手术成为首选[7-10]。目前，国外已有大量研究[11]报道开放手术和腔内修复术在PAA患者中的疗效与安全性，但是国内尚无两种术式的对比研究。因此，本研究回顾性分析复旦大学附属中山医院血管外科近10年收治的33例PAA患者，比较两种术式的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析复旦大学附属中山医院血管外科2008年1月—2017年12月采用开放手术或腔内修复术治疗的33例PAA患者临床资料，其中开放手术组22例，双侧发病分期开放手术1例。腔内修复组11例，双侧发病分期行腔内修复2例。所有患者术前均通过彩超或CTA明确诊断，有明确的手术指征，符合开放手术或腔内修复要求。

1.2 手术方法

1.2.1 开放手术组 本组22例手术患者，均采用全身麻醉，行内侧或后侧入路，移植物为自体大隐静脉、自体小隐静脉或者人工血管（Gore PTFE带环人工血管），于阻断动脉前5 min静脉注射普通肝素0.5～1.0 mg/kg，纵行剖开动脉瘤瘤体，清除瘤体附壁血栓，缝扎侧壁侧支动脉，端端吻合移植物血管与近远端动脉，重建腘动脉。术前发现远端动脉有血栓的，术中同期应用Fogarty取栓导管行取栓术。根据术前检查及术中情况，8例行腘动脉瘤切除+人工血管移植术，15例行腘动脉瘤切除+自体静脉移植术（1例取小隐静脉，其余均为大隐静脉）。

1.2.2 腔内修复组 患者仰卧位，6例全麻下行同侧股动脉切开，顺行穿刺，其余患者局部麻醉后经同侧或对侧股动脉穿刺，常规静脉肝素化0.5～1.0 mg/kg。术中数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），造影明确病变段，确认远端流出道通畅，保证流出道＞1支或SVS/ISCVS评分＞8分[12]，选择合适支架尺寸（oversize 10%～25%）。支架近远端与正常动脉重叠2.0cm以上，支架间重叠＞2.0 cm。支架植入后常规行球囊后扩张，术后膝关节屈曲位DSA造影证实支架在位通畅，形态良好，膝下流出道良好。术前评估膝下流出道不佳者，同期行置管溶栓治疗。根据患者瘤体解剖情况，选择不同支架，修复动脉瘤体的覆膜支架，固定近远端锚定区的裸支架[13]。本组13例患者共植入15枚肝素涂层Viabahn支架（Gore，美国），3枚Excluder髂动脉延长肢（Gore，美国），2枚 Smart Control裸支架（Cordis，美国）。腘动脉瘤腔内修复治疗见图1。

图1 腘动脉瘤腔内修复治疗 A：手术中采用DSA观察瘤体位置和大小；B：导丝入路；C: 覆膜支架植入；D：球囊扩张；E：腔内修复手术完成后的DSA复查情况Figure 1 Endovascular repair for popliteal artery aneurysm A: Intraoperative observation of the position and size of the aneurysm with DSA; B: Guide wire approach; C: Placement of the covered stent; D: Balloon dilatation; E: DSA observation after endovascular repair

1.3 术后处理

住院期间，给予低分子肝素抗凝，并给予抗血小板、祛聚，预防感染治疗，出院后服用双联抗血小板治疗至少3个月，之后单用拜阿司匹林或波立维抗血小板治疗，并长期服用阿托伐他汀，稳定斑块处理。随访终点为再次干预、截肢或死亡。

1.4 统计学处理

使用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本的t检验或非参数秩和检验，计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，采用Kaplan-Meier法统计移植物通畅率并进行两组间比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

开放手术组22例，其中男18例；平均年龄（56.8±9.8）岁；吸烟史3例；合并症包括高血压6例、糖尿病2例、冠心病1例、脑血管病1例、心内膜炎2例、动脉炎3例、其他部位动脉瘤5例；双侧发病1例。腔内修复组11例，其中男9例；平均年龄（67.2±8.4）岁；吸烟史1例；合并症包括高血压8例、糖尿病2例、冠心病3例、脑血管病1例、梅毒1例、其他部位动脉瘤3例；双侧发病2例。腔内修复组年龄明显高于开放手术组（P＜0.05），合并高血压病的比例明显高于开放手术组（P＜0.05），两组患者在性别比以及其他合并症方面的差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者一般情况[n（%）]Table 1 The general data of the two groups of patients [n (%)]

2.2 两组围手术期指标比较

开放手术组表现为急性缺血8例，慢性缺血7例，体检发现8例，均在全麻下完成手术。腔内修复组表现为急性缺血5例，慢性缺血6例，体检发现2例，有6例在全麻下行同侧股动脉切开后完成腔内治疗。两组患者在瘤体直径、伤口并发症，截肢发生率均无统计学差异（均P＞0.05），但腔内修复组在术后住院时间、总住院时间较开放手术组具有明显优势（均P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者围手术期指标Table 2 Perioperative variables of the two groups of patients

2.3 两组随访情况

通过门诊及电话进行随访，随访间隔为术后3、6、12个月及以后每年1次，随访内容包括症状、体征，有无再次手术干预，有无截肢及死亡，必要时行彩超或CTA复查。

本研究33例患者均获得随访，开放手术组术后随访1～120个月，随访期内，1例腘动脉瘤切除+自体大隐静脉移植术后1个月，因下肢坏死行膝上截肢术。1例腘动脉瘤切除+自体大隐静脉移植术后2个月，因反复大出血，多次清创，患者及家属强烈要求行膝上截肢术。1例腘动脉瘤切除+自体大隐静脉移植术后9个月，出现下肢急性缺血，行置管溶栓及球囊扩张后，于近端吻合口释放Astron Pulsar支架（5 mm×60 mm，Biotronic），远端吻合口释放Everflex支架（5 mm×120 mm，EV3）开通血流。1例腘动脉瘤切除+人工血管移植术后7个月，出现下肢急性缺血，行球囊扩张+置管溶栓术后开通血流。1例腘动脉瘤切除+人工血管移植术后28个月，出现下肢急性缺血，行人工血管切开取栓术后恢复膝下血流。无症状者术后无吻合口狭窄发生。

腔内修复组随访3～120个月，随访期内，l例为应用Excluder髂动脉延长肢修复术后8个月出现近端金属裸支架血栓形成，急诊行CDT治疗后再通，此例患者术后15个月因脑干出血死亡。1例为梅毒感染患者，Viabahn支架修复术后9个月出现下肢急性缺血，行球囊扩张+置管溶栓术后开通血流，随访至术后19个月，患者再次因下肢缺血，改行腘动脉瘤切除+自体大隐静脉移植术。无症状者术后无支架内再狭窄发生。

本研究随访终点为再次干预、截肢或死亡，应用Kaplan-Meier方法统计两组患者免于再次干预率，差异无统计学意义（P＞0.05）（图2）。

图2 两组患者免于再次干预率Kaplan-Meier曲线Figure 2 Kaplan-Meier curves of freedom from reintervention of the two groups of patients

3 讨 论

PAA发病率较低，男性多见，是最常见的外周动脉瘤，占下肢动脉瘤的70%。在PAA患者中，合并主动脉瘤发病率的比例约为40%，在双侧发病的患者中，主动脉瘤发病率更是高达70%[14-15]，因此，对于在腘动脉瘤患者中，应常规排除胸腹主动脉瘤。本研究中，开放手术组有5例，腔内修复组有3例合并其他部位动脉瘤，与文献报道基本一致。尽管PAA破裂风险较小，长期存在易致下肢急性或慢性缺血，存在较高的致残致死风险，严重影响患者的生活质量。Dawson等[16-17]报道，在无症状的患者中，1年内转变为有症状的比例超过10%，因此，目前本中心手术指征为无症状患者，瘤体直径＞2 cm，或者无论瘤体大小，存在下肢缺血症状者。

1994年，Marin等[18]报道了世界上首例腔内修复腘动脉瘤的病例，随着腔内技术的进展，介入器具的不断更新，腔内修复腘动脉瘤病例越来越多，成为治疗腘动脉瘤的可选术式[19]，尤其在高龄、合并症较多，外科手术风险高、解剖条件合适的患者，已逐渐成为首选方案。Leake等[20]的一项Meta分析统计了2005—2016年发表的14篇文章共4 880例腘动脉瘤患者，80%患者接受了开放手术，20%患者接受了腔内修复，开放手术组年龄明显小于腔内修复组。同样的，在本研究中，腔内修复组患者年龄大，合并高血压者多于开放手术组，差异有统计学意义。腔内修复术有一定的适用范围，一般在外科风险较高的高龄患者，彩超或者CTA评估，保证流出道＞1支或SVS/ISCVS评分＞8分[8]，锚定区＞1 cm，瘤体扭曲不严重者，才考虑行腔内修复，而对于流出道不佳、锚定区不足、瘤体严重扭曲的患者则首选开放手术。Maraglino等报道[21]，腔内修复术后，影响远期通畅率最大的因素就是流出道通畅情况，支架植入前至少保证膝下有1根流出道直达足底。

两组患者围手术期情况分析显示，两组患者术前下肢缺血情况、瘤体直径方面无明显差异，22例开放手术组全部在全麻下手术，腔内修复组有6例因行同侧股动脉切开，行全身麻醉。Wrede等[22]报道，全身麻醉对外科术后恢复有一定的影响。因此，腔内修复组更适合存在全身基础合并症，较高麻醉风险的高龄患者。术后并发症方面，开放手术组有2例发生切口大出血，3例发生切口感染，其中1例患者因反复大出血，多次清创后伤口未愈合，行膝上截肢术，腔内修复组有1例发生穿刺部位血肿，无穿刺点动静脉瘘、深静脉血栓形成发生。两组患者在伤口并发症发生率无明显差异。此外，在平均住院时间和术后住院时间方面，腔内修复组明显短于开放手术组，与国外文献[18,23]报道一致。腔内修复住院时间短，术后恢复快，有助于更多患者更快的恢复正常生活和/或恢复工作。

经过1～20个月的随访，开放手术组有2例行截肢术，分别因下肢坏死及移植物反复出血，考虑原因可能是开放手术组术前远端流出道较差，瘤体解剖条件不佳，局部切口感染需反复清创及大出血发生率较高有关[24-25]，腔内修复组无截肢病例。随访期内，腔内修复组有1例术后15个月死于脑干出血，患者术后行双抗治疗12个月，后改为拜阿司匹林抗血小板治疗，死亡原因可能与其血压控制不佳有关。此外，本研究还应用Kaplan-Meier方法统计两组患者免于再次干预率，差异无统计学意义（P＞0.05）。总体上，腔内修复术与开放手术移植物通畅率无明显差异，与国外文献[18,21]报道基本一致。考虑可能有以下几个方面原因：在病例的选择方面，腔内修复术有着较好的流出道通畅情况，且瘤体扭曲不严重，而开放手术一般缺血较重，流出道情况较差；近年来，新型腔内移植物的不断研发，如肝素涂层Viabahn覆膜支架等的推广也在一定程度上进一步提高了腔内修复的效果[26]；术后管理方面的不断提高也保证了腔内修复术的效果，尤其是术后抗血小板药物的维持、患者的健康教育及密切的随访。

本研究表明，在腘动脉瘤治疗上，开放手术可能仍是目前治疗的金标准，但在高龄、外科手术风险高，解剖学条件合适，流出道情况良好的患者，腔内修复术短中期安全有效，住院时间短，围手术期恢复快，可替代外科手术成为首选治疗方案。但两种治疗方法的远期并发症发生率及确切的疗效比较，尚需更大样本量及更多前瞻性、双盲随机对照试验来证实。

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