腹主动脉腔内修复手术质量评价指标体系的中国专家共识

国家心血管病专业质控中心专家委员会血管外科专家工作组

1 背 景

随着人民生活水平的提高，患者对医疗服务质量的要求也在不断提高。在过去近20年中，由于主动脉疾病发病率和检出率增高、血管腔内微创技术进步、器械性能不断改进等原因，腹主动脉 腔 内 修 复 手 术（endovascular abdominal aortic aneurysm repair, EVAR）的实施规模快速扩增，与此相关医疗质量问题逐渐显现，包括EVAR手术技术水平发展不均衡、重要的技术流程不规范、医疗质量参差不齐、诊疗质量监控体系不完整、专科医师培训欠缺等。如何评价和改善医疗质量、提高国家医疗卫生支出的利用效率这一重大课题，引起了国家卫生主管部门高度重视。

2017年1月，国家卫计委医政医管局委托国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院开展国家层面的心血管疾病医疗质量控制工作；2017年10月，国家卫计委医政医管局正式委托国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院，建立“国家心血管疾病医疗质量控制中心”，实施全国心血管病相关专业的质控工作；2018年1月，国家心血管病专业质控中心专家委员会血管外科专家工作组正式成立。建立国家卫计委官方认可的EVAR手术质量评价指标体系，是开展EVAR手术质量控制的基础，因此成为血管外科专家工作组的首要任务之一。

2 目 的

建立我国EVAR手术质量评价指标体系初步内容，获得专家共识，以便能尽早在血管外科/心血管外科/心血管内科/介入科等所有开展EVAR手术的诊疗单位中应用，提高不同地域、不同级别医院EVAR手术质量的均一性。最终目标是实现全国EVAR手术的规范化、标准化和同质化。

3 思 路

基于国际国内权威指南、临床研究和国际同类指标体系经验，获得质量评价指标集，在专家讨论会上讨论指标可行性，会后撰写专家共识。

3.1 候选指标集的筛选

3.2 指标说明的建立

必须对指标的评价人群、指标定义、评价时间、评价方法等进行标准化，使指标评价能够规范地在各单位进行操作，并且评价结果能够被说明和理解。

3.3 专家讨论

质量评价指标的设定不需要面面俱到，与建立科学研究数据库选择指标时的原则不同。专家讨论会具体讨论内容是确定最终入选的指标，判断标准主要包括该指标是否具备足够的重要性和可行性。质控指标必须是医疗过程中重要的关键节点，因此重要性是对质控指标最重要和最基本的要求；可行性则包括相关数据易于获取、该指标能够被理解和解释、可被改善等。

国家心血管病专业质控中心专家委员会血管外科专家工作组对候选指标重要性、指标设计、指标可行性进行了充分有效的讨论，收集了大量意见和建议，最终基本达成共识，形成EVAR手术质量评价指标集。会后由秘书处主持撰写EVAR手术质量评价指标体系初稿，呈工作组全体专家审阅，部分专家再次提出了进一步修改意见，秘书处整理了专家意见并对初稿进行再次完善，之后完成专家共识终稿。

4 中国EVAR手术质量评价指标体系推荐方案（表1）

4.1 过程指标

4.1.1 术前CTA检查 ⑴ 指南推荐：2008年中华医学会外科学分会血管外科学组腹主动脉瘤诊断和治疗指南，2014ESC指南；⑵ 指标意义：EVAR手术患者应在术前行CTA检查；⑶ 指标达成：接受EVAR的成年患者术前行CTA检查；⑷ 计算方法：术前行CTA检查率=（指标达成病例数/适用人群病例数）×100%。

4.1.2 术中血压监测和控制性血压调节 ⑴ 指南推荐：2014ESC指南；⑵ 指标意义：EVAR术中，应在支架释放前后使用血压监测及控制性血压调节，尤其是覆膜支架释放时的血压应降至较低水平；⑶ 指标达成：接受EVAR的成年患者在术中支架释放前后使用血压监测及控制性血压调节；⑷ 计算方法：血压监测及控制性血压调节使用率=（指标达成病例数/适用人群病例数）×100%。

4.1.3 术中覆膜支架放大使用率 ⑴ 指南推荐：2008年中华医学会外科学分会血管外科学组腹主动脉瘤诊断和治疗指南，2014ESC指南；⑵ 指标意义：实施EVAR的心血管外科中心，应根据EVAR手术患者的锚定区直径，选用直径放大10%～20%的支架；⑶ 指标达成：接受EVAR的成年患者术中将支架直径按照常规放大；⑷ 计算方法：术中支架直径放大使用率=（指标达成病例数/适用人群病例数）×100%。

4.1.4 术后 CTA复查率 ⑴ 指南推荐：2008年中华医学会外科学分会血管外科学组腹主动脉瘤诊断和治疗指南，2014ESC指南；⑵ 指标意义：接受TEVAR的成年患者应在术后30 d内行CTA复查；⑶ 指标达成：接受EVAR的成年患者术后30 d内行CTA复查；⑷ 计算方法：术后行CTA复查率=（指标达成病例数/适用人群病例数）×100%。

长期以来，我国肥料用量与粮食产量关系密切，化肥用量与粮食总产和单产同步增长。作为粮食的“粮食”，化肥行业发展的唯一初心就是守护国家粮食安全。

表1 中国EVAR手术质量评价指标体系推荐方案Table 1 Chinese Experts’ Consensus on the Evaluation Index System of Endovascular Abdominal Aortic Aneurysm Repair

4.2 结局指标

4.2.1 风险校正术后30 d病死率 ⑴推荐方式：专家会议讨论；⑵ 指标意义：实施EVAR的中心，应尽可能降低术后30 d病死率；⑶ 指标达成：接受EVAR的成年患者中死亡的病例，包括：1）患者接受手术后院内死亡（不论住院时间长短）；2）患者出院后死亡，且在术后30 d内发生；⑷ 计算方法：粗病死率=（指标达成病例数/适用人群病例数）×100%，记为观察病死率（Observed Mortality, O）。建立适用于该人群的多变量或单变量Logistic风险校正模型，用该模型计算该人群的预计病死率（Expected Mortality，E）。计算O/E的比值，并和该人群整体平均病死率相乘，得到校正病死率。

4.2.2 风险校正术后30 d全因再入院率 ⑴ 推荐方式：专家会议讨论；⑵ 指标意义：实施EVAR的中心，应尽可能降低术后30 d全因再入院率；⑶ 指标达成：接受EVAR的成年患者出院后30 d内因为任何原因再次入院，包括任何医疗机构的院内诊疗。转院并不计入；⑷ 计算方法： 再入院率观察值（O）=（指标达成病例数/适用人群病例数）×100%。 建立适用于该人群的多变量或单变量Logistic风险校正模型，用该模型计算该人群的预计再入院率（E）。计算O/E的比值，并和该人群整体平均再入院率相乘，得到校正再入院率。

4.2.3 中转开放手术发生率 ⑴ 指南推荐：2018年SVS指南；⑵ 指标意义：实施EVAR的中心，应尽可能降低中转开放手术发生率；⑶ 指标达成：接受EVAR的成年患者手术过程中因为任何原因中转开放手术；⑷ 计算方法：中转开放手术发生率观察值（O）=（指标达成病例数/适用人群病例数）×100%。 建立适用于该人群的多变量或单变量Logistic风险校正模型，用该模型计算该人群的预计中转开放手术发生率（E）。计算O/E的比值，并和该人群整体平均中转开放手术发生率相乘，得到中转开放手术发生率。

4.2.4 入路血管再次干预发生率 ⑴ 推荐方式：专家会议讨论；⑵ 指标意义：实施EVAR的中心，应尽可能降低术后30 d入路血管再次手术干预发生率；⑶ 指标达成：接受EVAR的成年患者术后30 d内因为任何原因入路血管干预，包括对肢体、颈部等部位的手术入路血管，采取外科、腔内、杂交等形式的再干预；⑷ 计算方法：再干预率观察值（O）=（指标达成病例数/适用人群病例数）×100%。 建立适用于该人群的多变量或单变量Logistic风险校正模型，用该模型计算该人群的预计再干预率（E）。计算O/E的比值，并和该人群整体平均入路血管再次干预率相乘，得到校正再干预率。

4.2.5 主髂动脉再次干预率 ⑴ 推荐方式：专家会议讨论；⑵ 指标意义：应尽可能降低EVAR术后30 d内主髂动脉手术再干预率；⑶ 指标达成：接受EVAR的成年患者术后30 d内因为任何原因再次主髂动脉手术干预，包括任何形式的主髂动脉再次手术干预，但不包括入路血管并发症；⑷ 计算方法：再干预率观察值（O）=（指标达成病例数/适用人群病例数）×100%。 建立适用于该人群的多变量或单变量Logistic风险校正模型，用该模型计算该人群的预计再干预率（E）。计算O/E的比值，并和该人群整体平均主动脉再次干预发生率相乘，得到校正再干预率。

4.2.6 手术时间 ⑴ 推荐方式：专家会议讨论；⑵ 指标意义：实施EVAR的中心，应尽可能缩短EVAR手术时间；⑶ 指标达成：——；⑷ 计算方法：每位患者手术时间=切口缝合完毕-切皮或穿刺时间，计算所有患者手术时间中位数，单位为分钟（min）。

4.2.7 ICU停留时间 ⑴ 推荐方式：专家会议讨论；⑵ 指标意义：实施EVAR的中心，应尽可能缩短ICU停留时间；⑶ 指标达成：——；⑷ 计算方法：每位患者术后ICU停留时间=转出ICU时间-手术后转入ICU时间，计算所有患者ICU停留时间中位数，单位为小时（h）。

4.2.8 机械通气时间延长发生率 ⑴ 推荐方式：专家会议讨论；⑵ 指标意义：尽可能缩短EVAR术后机械通气时间，应小于24 h；⑶ 指标达成：接受EVAR的成年患者连续通机械通气时间超过24 h，机械通气时间可以发生在患者手术结束到出院/死亡过程中的任何时间；⑷ 计算方法：机械通气时间延长患者比例观察值（O）=（指标达成病例数/适用人群病例数）×100%。 建立适用于该人群的多变量或单变量Logistic风险校正模型，用该模型计算该人群的预计机械通气时间延长患者比例（E）。计算O/E的比值，并和该人群整体平均机械通气比例相乘，得到校正比率。

4.2.9 术后肾功能不全发生率 ⑴ 推荐方式：专家会议讨论；⑵ 指标意义：应尽可能降低EVAR术后肾功能不全的发生率；⑶ 指标达成：接受EVAR的成年患者术后发生急性或者恶化的肾衰。包括：1）患者接受手术后发生于住院期间的肾功能不全或恶化（不论住院时间长短）；2）患者出院后，在术后30 d内发生的肾功能不全或恶化。血肌酐水平上升 ＞4.0 mg/dl（264.42 μmol/L）或达到术前最近一次值的3 倍（美国RIFLE 新标准）定义为肾功能不全或恶化；⑷ 计算方法：肾功能不全或恶化患者比率观察值（O）=（指标达成病例数/适用人群病例数）×100%。 建立适用于该人群的多变量或单变量Logistic风险校正模型，用该模型计算该人群的肾功能不全或恶化发生率预计值（E）。计算O/E比，并和该人群整体平均肾功能不全或恶化发生率相乘，得到校正发生率。

4.2.10 患者术后住院天数 ⑴ 推荐方式：专家会议讨论；⑵ 指标意义：应尽可能缩短EVAR术后住院天数；⑶ 指标达成——；⑷ 计算方法：每位患者术后住院天数=出院/死亡日期-手术日期，计算所有患者术后住院天数中位数。

4.3 结构指标

注册登记研究参与率。

⑴ 推荐方式：专家会议讨论；⑵ 指标意义：接受EVAR手术的患者，推荐参与国际或国内的注册登记研究；⑶ 指标达成——：EVAR手术患者参与了注册登记研究；⑷ 计算方法：注册登记参与率=（指标达成病例数/适用人群病例数）×100%。

5 结 语

党的十九大报告提出，目前我国社会的主要矛盾已转化为为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，在临床医疗服务领域也是如此。随着社会的发展，人民对医疗服务质量的要求不断提高。如何评价和改善医疗质量、提高国家医疗卫生支出的利用效率，成为新时代医疗卫生领域的重大课题。为此，按照国家卫计委医政医管局指示，国家心血管病专业质控中心专家委员会血管外科专家工作组经反复研究修改，首次建立了我国EVAR手术质量评价指标体系，希望能为政府部门评价和改善医疗服务质量助力。

国家心血管病专业质控中心专家委员会血管外科专家工作组名单（按拼音排序）：毕伟（河北医科大学第二医院），常光其（中山大学附属第一医院），陈忠（首都医科大学附属北京安贞医院），戴向晨（天津医科大学总医院），方坤（中国医学科学院阜外医院，青年专家），符伟国（复旦大学附属中山医院），戈小虎（新疆维吾尔自治区人民医院），郭平凡（福建医科大学附属第一医院），郭伟（解放军总医院，副组长），郭媛媛（云南省阜外心血管病医院，青年专家），郝斌（山西医学科学院山西大医院），胡何节（中国科学技术大学附属第一医院），姜维良（哈尔滨医科大学附属第二医院），金星（山东省立医院），景在平（海军军医大学附属长海医院），李晓强（南京大学医学院附属鼓楼医院），李毅清（华中科技大学同济医学院附属协和医院），李拥军（北京医院），李震（郑州大学第一附属医院），刘昌伟（中国医学科学院北京协和医院），罗明尧（中国医学科学院阜外医院，秘书），舒畅（中国医学科学院阜外医院，组长），覃晓（广西医科大学第一附属医院），王天策（吉林大学第二医院），王伟（中南大学湘雅医院，青年专家），吴巍巍（北京清华长庚医院，青年专家），肖占祥（海南省人民医院），辛世杰（中国医科大学附属第一医院），张鸿坤（浙江大学附属第一医院），张小明（北京大学人民医院），赵纪春（四川大学华西医院），周为民（南昌大学第二附属医院），左健（空军军医大学西京医院）

专家共识执笔人：舒畅，郭伟，罗明尧

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