全程康复训练干预减轻鼻咽癌患者急性放射性损伤临床分析

孙德喜，朱霞

淄博市第四人民医院，山东淄博

鼻咽癌是耳鼻喉科常见的一种恶性肿瘤，根据鼻咽癌的发生部位和肿瘤病理分类，主要治疗方法仍以放射治疗为首选。放射性口腔并发症是最常见的不良反应之一，主要表现为口腔粘膜反应和张口困难，口腔粘膜损伤及张口困难对患者生活质量带来了较大的影响。该次对2015年6月—2016年5月该院收治的46例鼻咽癌患者在放疗过程中及放疗后出现口腔粘膜损伤及张口困难等并发症进行临床观察和研究，采用全程康复训练和指导干预，观察治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究对象为在该院进行鼻咽癌放疗的46例患者，将其按照随机方式分为对照组（n=23例）和治疗组（n=23例），对照组采用常规治疗及健康指导，其中男15例，女8例，年龄在27～68岁之间，平均年龄为（47.72±4.39）岁；治疗组在常规治疗及健康指导的基础上，采用全程康复训练，其中男13例，女10例，年龄在 29～67 岁之间，平均年龄为（48.62±5.41）岁。 按肿瘤放射治疗学组(RTOG)的急性粘膜放射损伤分级标准分级进行统计分析，0级（无症状），1级（轻度疼痛、出血，但不需使用止痛药），2级（中度疼痛、炎性血清以及血液分泌物、片状黏膜炎，需要使用镇痛药），3级（重度疼痛、纤维性黏膜炎，需要使用麻醉药），4级（出血、溃疡甚至坏死）[1]。张口困难根据放射性损伤评估量表(LENT/SOMA)分级标准[2]进行评定:1级（张口困难，门齿距离为 2.0～3.0 cm），2级（干食进口较难，门齿距离为1.1～2.0 cm），3级（软食进口困难，门齿距离为0.5～1.0 cm），4级（鼻饲，门齿距离为0.5 cm以下）。正常情况下门齿距离为3.7～4.5 cm。纳入标准：所有患者均为行放疗的鼻咽癌患者。排除鼻咽癌侵犯颞颌关节者。两组患者的一般资料进行比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组患者进行常规治疗、健康指导，包括常规功能锻炼、放疗前后皮肤、口腔及鼻腔的护理，指导合理安排休息时间，给予常规心理干预及饮食护理[3]，每周进行血常规检查，对出院的患者告知定期复查。治疗组在对照组的基础上，在放疗前、放疗中及放疗后12个月内采用全程强化康复训练干预，成立健康宣教小组，配备主管医师、责任护士等成员，进行全程指导、强化培训干预，制作并发症防治手册和功能锻炼视频等材料。主要强化康复训练主要包括：①心理干预，患者容易出现低落、焦虑、恐惧不安等不良情绪，及时给予心理安慰，告知相关知识，明白放疗的重要性、必要性和可能的不良反应，消除患者不良情绪，并鼓励患者亲属参与，加强治疗依从性[4]。②皮肤及口腔管理干预，放疗前，请口腔科会诊，全面检查和处理好口腔及牙齿存在的疾患。放疗中使用软毛型牙刷和含氟牙膏，3次/d，每次进食后使用生理盐水漱口，告知患者放疗2～3年内勿拔牙。嘱托患者保护面颈部皮肤，勿抓勿挠，穿全棉柔软的内衣。③张口锻炼干预，指导患者放疗过程中及放疗后12个月内3次/d进行张口锻炼，快速张合及慢速张合锻炼各30～50次。经常进行鼓腮和吸允动作，舌头舔舐牙龈[5]，并在张口锻炼后进行颞颌关节按摩20～30次。锻炼咀嚼肌和牙齿功能，避免牙龈萎缩、粘连和下颌关节功能障碍等。④颈部肌肉锻炼干预，头颈左右侧弯、旋转、按摩等，以锻炼颈部肌肉，动作宜慢，幅度不宜过大。⑤生活管理干预，整个放疗过程中及放疗后，多饮温水，1 500～2 000 mL/d，进食富含维生素及优质蛋白类食物，避免过热及粗糙刺激性食物，预防感冒。⑥定期随访及复查干预，出院后每周进行随访，指导饮食和督促保持口腔卫生及继续进行张口锻炼，在放疗后3、12个月进行复查，评估记录张口困难的程度，进行比较，并及时对症处理。

1.3 统计方法

该次全部数据资料录入SPSS 20.0统计学软件中进行处理分析，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

放疗过程中及放疗结束1个月内急性口腔粘膜反应的患者数，1级16例，2级22例、3级6例、4级2例。治疗组处于1、2级口腔粘膜反应的人数较多，占比91.30%，发生3、4级反应的人数较少，占8.70%。对照组口腔粘膜反应发生率，1、2级为73.91%，3、4级为26.09%。两组患者在严重急性放射性口腔粘膜反应（3、4 级）方面比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 两组患者急性口腔粘膜反应的统计情况详见表1。

放疗后3个月治疗组无张口困难，对照组有3例出现1级张口困难，发生率为13.04%。放射治疗后12个月的张口困难发生率，治疗组17.39%，对照组39.13%，治疗组与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表1 两组患者口腔粘膜反应治疗的对比

表2 两组患者放疗后12个月张口困难的对比研究

3 讨论

鼻咽癌在临床上是常见的头颈部恶性肿瘤，在南方较为常见，具有较高的发病率，且男性多于女性，患病年龄大于30岁，这与患者的家族遗传、饮食习惯、生活环境以及EB病毒感染有关[6]。由于鼻咽癌多为低分化癌，对放射治疗的敏感性较高，因此放疗是治疗鼻咽癌的最好方法，目前多采用同步加量调强放疗计划，放疗剂量较高，时间较长。放疗有利也有弊，放疗过程中及放疗后会给患者带来一些并发症，如果不及时预防及对症处理干预，会影响患者的治疗，降低患者的生活水平。因此，放疗期间的康复健康指导占有重要的作用，制定全程的康复训练指导干预，可延缓病情的发展、降低因为放疗造成的并发症情况，缓解其疼痛，确保治疗的正常进行，提高生存质量的关键。

头颈部肿瘤放疗过程中会出现很多并发症，其中最常见的一种是放射性口腔并发症，其症状为张口困难、口腔黏膜反应等，影响患者的正常进食，进而降低患者的生活质量。放射性口腔并发症的发生机制是放疗对口腔直接造成的黏膜损伤，由于患者口腔洁净度不够，放疗时会损伤正常组织，而黏膜组织对射线的耐受程度较差，当放疗至2 000～3 000 cGy，口腔及咽部粘膜急性充血、水肿，随照射剂量的增加，有的粘膜会出现糜烂、溃疡。患者张口困难可能是因为放疗中照射野直接对着张闭口肌群和颞颌关节，放射线可直接对黏膜组织造成损伤。而张口困难常发生于放疗后1～2年内，因此，需要在放疗的第1天直至放疗后1～2年内进行张口训练[7]。

在放疗前对患者进行健康指导，放疗过程中反复强化康复指导，治疗后及时定期回访指导，通过增加随访次数，不断强化健康教育，提高保持口腔卫生及功能锻炼的依从性。并针对个体差异采用强化措施，医护人员亲身示范，指导患者家属进行参与康复治疗，给患者更多的鼓励、支持以及呵护，使患者处于良好的精神状态，提高自我护理水平，进而提高健康教育的临床效果[8]。全程规范化的康复指导及强化锻炼，可明显预防或减轻鼻咽癌放疗患者的口腔并发症，值得临床推广。

[1] 殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008：1350.

[2] 申文江，王绿化.放射治疗损伤[M].北京：中国医药科技出版社，2001：75-76.

[3] 赵静,刘瑞,王荣玲.葡萄糖酸氯已定含嗽液联合深蓝脂质体治疗鼻咽癌放疗后口咽干燥症的疗效观察[J].中华临床医师杂志：电子版，2016（7）：52.

[4] 谢彦云.鼻咽癌放疗患者癌因性疲乏、社会支持与生存质量的相关性研究[D].长沙：湖南师范大学,2016.

[5] 闫秋菊.肠内营养对口腔头颈部恶性肿瘤患者术后营养状态及免疫功能的改善效果分析[J].中国医学工程,2016（3）:14-18.

[6] 郭业松,黄生富,何侠.鼻咽癌调强放疗后放射性颞叶损伤32例临床分析[J].肿瘤学杂志，2017(10)：910-913.

[7] 刘翔宇.鼻咽癌放疗后张口困难的影响因素与护理干预现状[J].护士进修杂志，2009,13(24):1183-1185

[8] 周富玲，邓卓霞，张金桃，等.出院后康复指导对老年鼻咽癌患者放疗后并发症的影响[J].中华现代护理杂志,2009,15(27):2741-2742.