甲状腺全切除术对甲状腺乳头状癌伴桥本甲状腺炎患者术后PTH的影响

全昌银，张志强，胡鹏，杨卫兵

三峡大学人民医院（宜昌市第一人民医院）1普外科，2甲乳科，3门诊部，湖北 宜昌443000

甲状腺乳头状癌是临床常见的头颈部恶性肿瘤，部分患者伴有桥本甲状腺炎，使病情更加复杂，也增加了治疗难度。甲状腺乳头状癌伴桥本甲状腺炎的发病机制较为复杂，与上皮细胞增生、甲状腺特异性抗体等因素密切相关[1]。目前临床上一般采用手术治疗甲状腺乳头状癌伴桥本甲状腺炎，但术后易导致暂时性或永久性甲状旁腺功能减退[2]。甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）是由甲状旁腺主细胞分泌的激素，参与调节和保持血清钙水平稳定，血清PTH水平可直接反映甲状旁腺功能。甲状旁腺功能减退后可引起低钙血症，PTH是预测术后低血钙发生风险的可靠指标[3]。本研究探讨了甲状腺全切除术对甲状腺乳头状癌伴桥本甲状腺炎患者术后PTH的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年8月至2017年9月于三峡大学人民医院（宜昌市第一人民医院）治疗的甲状腺乳头状癌患者467例。纳入标准：①均经病理组织学确诊为甲状腺乳头状癌；②均为初治患者，行甲状腺全切除术；③术前PTH、甲状腺功能、血钙、镁和磷正常；④桥本甲状腺炎符合1975年Fisher等[4]提出的5项指标诊断方案。排除标准：①合并肝肾功能不全的患者；②有颈部手术治疗史的患者；③合并凝血功能异常及自身免疫性疾病的患者。所有患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书。467例患者中，单纯甲状腺乳头状癌患者332例（对照组），甲状腺乳头状癌伴桥本甲状腺炎患者135例（观察组）。两组患者的性别、年龄、肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组患者的基本临床特征

1.2 手术方法

所有患者均接受甲状腺全切除术（全切）治疗，行全身麻醉，取仰卧位，肩下垫高，头部后仰。于环状软骨下方一横指处作短弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，游离皮瓣，打开颈中线，将颈前肌群向两侧牵拉。游离并切断锥叶、峡部，离断患侧腺叶与气管间的纤维组织。结扎、切断中静脉，游离患侧腺叶下极，注意保留下位旁腺；离断甲状腺上动静脉，游离上极，注意保留上位旁腺。完整游离患侧甲状腺，送冰冻病理检查。结果提示甲状腺癌后采用相同的方法切除对侧腺叶。对已发生淋巴结转移者行甲状腺全切除术+中央区淋巴结清扫（全切+中央区清扫）。对侧颈区可疑淋巴结行术中冰冻病理检查，结果阳性者行甲状腺全切除术+中央区及侧颈淋巴结清扫（全切+中央区及侧颈清扫）。术中应用神经监护仪保护喉返神经。中央区清扫时争取带血管蒂原位保留或移植保留2枚以上甲状旁腺。

1.3 检测方法

分别于术前、术后7天抽取空腹静脉血，3000r/min离心10 min，取上层血清采用直接化学发光法检测血钙水平，检测仪器为DS-3A微量元素分析仪（购自郑州东盛电子科技有限公司）。采用酶联免疫吸附法检测PTH，检测仪器为全自动酶标仪（购自美国BIO-TEK公司），酶联免疫试剂盒购自南京建成生物工程研究所，操作时严格按照试剂盒说明书进行。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件-对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术方式的比较

两组患者的手术方式比较，差异无统计学意义（χ2=0.899，P=0.638）。（表2）

表2 两组患者的手术方式[ n（%）]

2.2 手术前后PTH及血钙水平的比较

术后7天，两组患者的PTH水平均较术前降低，观察组患者的血钙水平较术前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后7天，观察组患者的PTH和血钙水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者PTH及血钙水平的比较（±s）

表3 手术前后两组患者PTH及血钙水平的比较（±s）

注：*与术前比较，P＜0.05

组别观察组（n=135）对照组（n=332）t值P值3.95±1.10 3.87±1.05 0.736＞0.05 1.28±0.32*2.57±0.44*30.895＜0.05 2.53±0.21 2.50±0.26 1.192＞0.05 2.21±0.32*2.48±0.40 9.856＜0.05 PTH（pmol/L）术前术后7天血钙（mmol/L）术前术后7天

2.3 术后指标及不良反应的比较

观察组的术后引流量为（78.20±14.29）ml，多于对照组的（32.02±10.03）ml，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后观察组患者甲状旁腺功能减退、低血钙、水肿的发生率均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者术后不良反应的比较[ n（%）]

2.4 观察组中不同手术方式患者术后甲状旁腺功能减退和低血钙发生率的比较

观察组中行甲状腺全切除术的患者术后甲状旁腺功能减退和低血钙的发生率均为15.56%，均低于行甲状腺全切除术+中央区淋巴结清扫和甲状腺全切除术+中央区及侧颈淋巴结清扫的患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 观察组中不同手术方式患者术后甲状旁腺功能减退和低血钙发生率的比较[ n（%）]

3 讨论

甲状腺乳头状癌是发病率较高的头颈部恶性肿瘤之一，其发病原因较为复杂，与高碘饮食、放射性损伤、雌激素水平升高及遗传因素有关，也可能是由于甲状腺功能亢进、结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、桥本甲状腺炎等甲状腺良性疾病发生恶变所致[5]。甲状腺乳头状癌一旦确诊，应立即进行手术治疗。早期切除甲状腺乳头状癌病灶有利于改善患者预后，提高5年生存率[6]。

桥本甲状腺炎是一种具有遗传倾向的器官特异性自身免疫性疾病，其主要特点是大量炎性细胞广泛浸润甲状腺组织及甲状腺自身抗体形成，引起甲状腺肿大、功能减退，一般无需手术治疗，给予甲状腺素片等药物治疗效果较好[7-8]。桥本甲状腺炎与甲状腺乳头状癌具有共同的发病机制，两者常伴随发生[9]。若患者被确诊为甲状腺乳头状癌合并桥本甲状腺炎，则应及时接受手术治疗，以防病变进一步恶化[10]。

甲状旁腺是紧贴于甲状腺的扁圆形独立小体，表面覆有薄层的结缔组织被膜，可分泌PTH，以胞吐方式释放入血[11]。在甲状腺切除过程中可能因甲状旁腺误切、血管损伤而引起甲状旁腺功能减退。由于甲状旁腺位置的特殊性，对患者行甲状腺全切除术时容易误切甲状旁腺[12]。甲状旁腺功能受损时可引起术后PTH分泌不足，而PTH是参与维持人体血钙稳定的重要激素，一旦PTH分泌不足，即可引起低钙血症，对神经肌肉系统、心血管系统、骨骼与皮肤软组织造成损害，严重者可引起低血钙危象而威胁患者的生命安全[13-14]。

有研究认为，在甲状腺切除过程中只要能够原位保留或者移植保留2枚以上的甲状旁腺，术后就不会发生永久性低钙血症[15]。本研究发现，与单纯甲状腺乳头状癌患者相比，伴桥本甲状腺炎的甲状腺乳头状癌患者行甲状腺全切除术后发生甲状旁腺功能减退和低血钙的比例更高，术后7天的血清PTH和血钙水平更低。这一结果提示，对于伴桥本甲状腺炎的甲状腺乳头状癌患者，采用甲状腺全切除术进行治疗对甲状旁腺功能的损伤程度更严重。这可能是由于伴桥本甲状腺炎患者的甲状腺组织发生炎性肿胀，组织破坏严重，甲状腺实质多被纤维组织取代，因此在手术过程中更易造成甲状旁腺损伤或血管损伤。术中钳夹、结扎、缝合、电凝等操作时更易导致甲状旁腺缺血或坏死，进而导致甲状旁腺功能减退。本研究结果还显示，伴桥本甲状腺炎的甲状腺乳头状癌患者术后水肿的发生率、术后引流量均高于单纯甲状腺乳头状癌患者，说明伴桥本甲状腺炎的患者腺体周边组织粘连更严重，术后水肿和血运障碍发生率更高，这也是造成甲状旁腺功能减退的原因之一。

本研究还对不同术式患者的甲状旁腺功能进行比较，结果发现行甲状腺全切除术的患者术后甲状旁腺功能减退和低血钙的发生率均为15.56%，均低于行甲状腺全切除术+中央区淋巴结清扫和甲状腺全切除术+中央区及侧颈淋巴结清扫的患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这是由于术中淋巴结清扫时可能损伤甲状旁腺血运而导致甲状旁腺功能减退。甲状腺切除手术中淋巴结清扫范围越大，出现甲状旁腺功能减退、低钙血症的风险越大。行甲状腺全切除术时应仔细操作，避免甲状旁腺被误切或损伤，术中需要进行淋巴结清扫时应仔细分离，并原位保留或移植保留2枚以上的甲状旁腺，以免发生甲状旁腺功能减退。

综上所述，与单纯甲状腺乳头状癌患者相比，伴桥本甲状腺炎的甲状腺乳头状癌患者行甲状腺全切除术后发生甲状旁腺功能减退和低血钙的比例更高，且手术方式对术后甲状旁腺功能减退和低血钙的发生有影响。

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