一例强迫症个案的接纳承诺疗法干预报告

何厚建 胡茂荣

(1 南昌大学第一附属医院心身医学科，南昌 330006) (2 南昌大学体育与教育学院，南昌 330031)

1 问题提出

强迫症是一种典型的神经症，以强迫思维和强迫行为为特征，症状特点是强迫和反强迫并存(许又新,2008)。强迫症的认知行为理论认为，除了功能失调性信念外，还存在元认知方面的问题。功能失调性信念主要包括：(1)对危险发生概率、后果严重性和责任感的夸大；(2)完美主义和对不确定性的无法忍受；(3)强烈的控制欲、思想—行动融合(张众良,张仲明,李红,2010)。元认知的问题包括认知自信低(常常表现为不相信自己的记忆)、积极信念强(表现为逼迫自己担忧以防止出现错误)、认知自我意识过度(表现为过分关注自己的思维)、不可控和危险性评估失控(表现为控制不住地担忧)以及思维控制必要性被强化(表现为绝对化的控制认知)(柴晓运,田永果,龚少英,刘影,2014)。

强迫症在临床干预上仍然存在一些局限性，如Whittal等人发现暴露/反应阻止疗法对强迫行为的明显改善率可以达到 60%-70%，但对强迫思维的作用很弱(Whittal, Thordarson, & Mclean, 2005)。精神分析疗法在强迫症的形成机制上强调童年的创伤，特别是性心理创伤,治疗时间长，费用较高，治疗过程比较痛苦，并且对心理分析师和心理治疗师的要求比较高，所以在实际应用时常与其他治疗方式相结合(赵岩,2008)。人本主义的疗法主要从人格的自我观和防御机制等方面来干预强迫症，由于人格和防御机制的稳定性，其干预难度较大，效果不明显(赵幸福,张亚林,2005)。而接纳承诺疗法(Acceptance and Commitment Therapy, ACT)的诞生为强迫症的干预提供了一种新的取向。

ACT于上个世纪九十年代由美国内华达大学Hayes教授创立，该疗法在各种精神心理问题的干预上取得了相当好的效果(Powers, Zum Vörde Sive V?rding, & Emmelkamp, 2009)。ACT以关系框架理论和功能语境主义为基础提出了心理行为障碍的病理模型，该模型由一个六边形构成，六个角分别代表：(1)经验性回避；(2)认知融合；(3)被概念化的过去和令人恐惧的未来所支配；(4)与概念化自我缠绕(陷入“我是……”标签中)；(5)缺乏明确的价值观；(6)不行动、冲动或逃避(Hayes, 2004)。针对心理病理模型，Hayes 提出相对的六个心理干预过程：接纳、认知解离、以己为景、拥抱当下、明确价值观以及培养与价值观相联系的承诺行为模式 (Bach & Moran, 2008)。

ACT的相关理论模型与强迫症的心理病理机制不谋而合。结合强迫症的认知行为理论可以发现，在功能失调性信念方面，来访者“对危险发生的可能性、后果严重性和责任感的夸大”代表了心理病理模型中被令人恐惧的未来所支配；而“完美主义和对不确定性的不可忍受”和“强烈的控制欲”则符合经验性回避(又叫经验性控制)的含义；“思想——行动融合”和认知融合一致；元认知方面的问题则符合与概念化自我缠绕。因此，运用ACT干预强迫症有着天然的优势。国外研究已表明,ACT对强迫症有一定的治疗效果(Twohig, Hayes, Plumb, Pruitt, Collins, & Hazlett-Stevens, 2010)。由于ACT中包含的“接纳”和“承诺行为”与中国道家思想中的“顺其自然”和“为所当为”有异曲同工之妙(何厚建,胡茂荣,2017)，这可能有助于来访者理解部分干预过程。同时，ACT中的正念跟宗教修行关系密切，对奉行无神论的中国人来说，对咨询过程可能产生不小的障碍。因此，为了体现中国文化背景下ACT干预强迫症的效果，本文报告一例ACT干预轻度强迫症的个案。

2 方法

2.1 来访者的基本信息

2.1.1 人口学信息

男，独生子，19岁，大学一年级。

2.1.2 主诉

近两年来反复担心感染艾滋病，长期注意力不集中，脑子胡思乱想，紧张、害怕，逃避人际交往，自我评价较低。

2.1.3 家族史和既往史

家族无精神病史。个人平素健康，无重大疾病史、传染病史、外伤史、手术史、中毒史、过敏史、输血史。

2.1.4 主要症状表现

认知方面，来访者认为与人交谈时他人唾液中的艾滋病毒可通过自己的“伤口”(包括皮肤因摩擦发红)进入身体，致使其感染艾滋病；觉得强迫症会导致自己以后的人生失去意义。情绪方面，反强迫给来访者带来了严重的焦虑，同时因无法自行摆脱强迫观念和强迫动作而郁郁寡欢。行为方面，在生活中处处小心翼翼，唯恐在身体上留下“伤口”；对于已经存在的“伤口”，来访者会反复包扎或消毒，同时跟人接触过程中会刻意避开对方可能的唾液飞溅。上述症状导致其社会功能部分受损，人际关系变差，学习效率下降。

2.2 心理咨询方案

2.2.1 咨询目标

本案例的具体目标为，纠正认知偏差，改变不合理的信念或想法，如他人唾液会致使自己感染艾滋病；缓解焦虑和抑郁情绪；缓解或消除强迫性动作；改善人际交往状况，提高学习效率。终极目标为能够明确自己的价值取向，按照健康的价值观去生活；促进自我发现、潜能开发和人格完善，从而促进自我成长。

2.2.2 评估工具

(1) 耶鲁布朗强迫量表(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale)，由美国Goodman等人根据DSM-III-R诊断标准而制定的专门测定强迫症状严重程度的他评量表，共10个条目(汪向东,王希林,马弘,1999)。

(2)抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale, SDS)，由Zung 编制，共20题，4级计分，分数越高抑郁情绪越严重(汪向东,王希林,马弘,1999)。

(3)焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale, SAS)，由Zung 编制，共20题，4级计分，分数越高焦虑水平越高 (汪向东,王希林,马弘,1999)。

(4)接纳与行动问卷第二版(Acceptance and Action Questionnaire-Second Edition, AAQ-2)，由Bond等编制，中文版由中科院心理所曹静等人修订，共7个条目，采用7点计分，分数越高，经验性回避程度越高(曹静,吉阳,祝卓宏,2013)。

2.2.3 咨询方法

运用接纳承诺疗法对来访者进行干预。根据ACT治疗理论模型，首先帮助他从对抗强迫症状的状态中摆脱出来，接着帮助他认识到强迫观念的实质并以一种超然的态度去看待症状，然后训练来访者以一种开放的心态去体验强迫症状带来的情绪以及身体感觉，最后和来访者讨论他的价值观，树立健康的价值观，并鼓励其付诸于行动。

2.2.4 咨询过程

从2016年12月25日起，每周定期咨询一次，每次约50分钟，共进行13次。整个咨询过程分成三个阶段。

第一阶段，资料收集与建立关系。

本阶段主要采用观察、倾听以及提问，了解来访者的成长经历：顺产，出生后身体健康，由父母抚养长大。父亲倾向于棍棒教育，母亲对来访者忽视，只提供物质满足，缺乏情感上的关心，亲子关系冷漠。学习成绩一般，中考不理想。虚荣心较强。两年前因上网查阅资料，无意中看到了有关艾滋病及其并发症的资料和图片，遂反复担心自己会感染艾滋病。与别人接触的过程中，担心别人说话时飞溅的唾液会溅入的眼睛，导致自己感染艾滋病毒；对身上的划痕以及伤口，会通过反复包扎和逃避与人接触来避免感染。每次上厕所时都会产生严重的焦虑，曾因此产生不想活了的念头。反复给各地疾控中心打电话求证。另外，利用强迫量表、AAQ-2、SAS和SDS对来访者进行初步评估。

与来访者定咨询目标。咨询师向来访者介绍了自己的专业背景(接受了ACT的系统性培训)、ACT的基本原理以及保密原则。

第二阶段，咨询实施。

咨询实施过程中关注认知和行为。从认知角度可将咨询实施阶段分为五个子阶段，每个阶段都包含行为改变。

(1)接纳阶段

本阶段主要通过创设无望的方法，让来访者认识到以前应对问题的方式是无效的，以激发出接受新方法的主动性和依从性。下面是咨询片段(L-来访者，Z-咨询师，下同)：

Z:这两年来，你采取过什么方法来摆脱这种不受控制的担心？

L:陆陆续续地使用过不少方法，比如告诉自己不要想；以“艾滋病不会通过这种方式传播”的想法去对抗自己的担心，等等。

Z:效果怎么样？

L:基本上没用。比如当我告诉自己不要去想时，担心反而会更加强烈；当使用安全的想法去替代担心时，根本替代不了。

Z:既然这些措施根本没作用，那我们应该怎么办？

接着，咨询师开始引导来访者去尝试新的方法来应对当前的困境。让其领悟到自己头脑中的想法是无法控制的，任何控制性应对方法只会导致问题越来越糟。最好的方法就是接受问题的存在，不采用否认和对抗的态度。首次咨询结束时，咨询师布置家庭作业：监控自己的控制性应对方法。通过对家庭作业的检查，帮助来访者觉知自己的行为惯性：当担心出现的时候，第一反应就是要控制这种担心，以逃避这种担心所引发的负性情绪。

(2)认知解离阶段

在上次咨询的基础上，随即引入新的应对方式：认知解离。认知解离是指将自我意识从思想、意象和记忆中分离，客观地注视思想活动，将思想看作是语言和文字本身，而不是它所代表的意义，摆脱语言对行为和情绪的控制(曾祥龙,刘翔平,于是,2011)。咨询片段如下：

Z:你愿意学习一些新的技术来应对你的担心吗？这种技术与你以往学习过的任何技术都不一样。

L:我愿意尝试一下。

Z:这个技术叫铁钦纳式重复，具体的操作是这样的：现在我告诉你一个词语“柠檬”，当你听到这个词语的时候，大脑里的反应是什么？

L:大脑中出现了一个柠檬的样子，黄色的，很酸。

Z:好。那你在三十秒内用尽可能快的速度口头重复“柠檬”这个词语。……现在这个词语带给你什么感受？

L:刚才头脑中那个柠檬的样子不见了，而且重复到后面就只感觉到自己的嘴唇在动，同时伴随着一串奇怪的音调。

接着，咨询师通过对比两种情况下同一个词语产生的不同效果，启发来访者认识到人类头脑中的想法实质是一串无意义的音符和字符而已。在进化的过程中，人类将无意义的符号与过去的经验建立起联系，赋予这些符号相应的情绪和意义，以简化认知的过程；这种联结很容易建立起来，却难以打破。人类的心理困扰就来源于痛苦经验和言语的联结。

通过体验式练习让来访者认识到痛苦的根源，训练来访者对自己头脑中出现的想法进行加工，让想法和情绪保持距离，减少想法对行为的影响。比如，当觉察到头脑中出现“我可能会感染艾滋病”的想法时，建议告诉自己“我的大脑中产生了一个‘我可能会感染艾滋病’的想法”，还可以对该想法进行进一步地加工“我觉察到：我的大脑中产生了一个‘我可能会感染艾滋病’的想法”。来访者发现，通过对这个念头的逐步加工，自己与这个想法之间的距离越来越远，由这个想法所产生的焦虑和害怕的情绪也越来越轻。咨询师给来访者布置了家庭作业：在家勤于练习上述操作，保持对负性想法的自我觉察。

(3)关注当下阶段

经过经验性回避和认知融合的双重作用，来访者会逐渐将过去概念化，失去对此时此刻经验的感受，沉浸于过去的错误或对未来的担忧中(Hayes & Strosahl, 2004)。认知解离技巧可以减轻负面想法所带来的影响，但无法彻底去除；加上经验性回避的惯性反应，来访者依然会抱怨：如果当初我没有这种害怕(感染艾滋病)，我现在该多么幸福啊；如果将来我的害怕依然存在，那生活还有什么意义啊。ACT鼓励来访者有意识地关注当下的感受和外部环境，主张采用正念觉察的方式，以完全接纳的态度，不加判断地融入到当下的生活中，从而帮助个体更好地体验生活，从负性情绪中解脱出来，并发现认知的“意外”，以提升行为的灵活性。

咨询片段如下：

Z:你有没有发现你的抱怨内容有什么特点？

L:(沉默)……很正常啊。

Z:你曾说“如果当初……，等到以后……”，你关注点不是假设过去就是空想未来。但是除了过去和未来，是否还有其他？

L:(沉默)……还有现在。

Z:对。在过去、现在和未来中，哪一个是最重要的？

通过开放式提问，引导来访者关注当下，让他认识到过去已经成为历史，无法改变；未来尚未发生，无法控制；只有现在才是最真实的，是自己能够把握的。关注现在，才能促使来访者思考如何从去解决问题，而不是沉溺于无能为力的过去和遥远的未来。另外，为了让来访者能够更好地关注当下，咨询师布置家庭作业：练习正念呼吸。正念呼吸即让意识跟随着呼吸，注意一呼一吸之间身体每一个感受强烈的角落，不管自己的意识被外界拉走多少次，都不要责怪，而是轻轻地回到呼吸上来。由此，让来访者能够将正念迁移到自己的各种体验中，这有助于增加自我觉知和自我接纳。

(4)明确价值观阶段

当来访者熟练运用认知解离和正念的技巧时，负面想法的影响也显著减弱。这一阶段就以价值观为切入点干预来访者的认知。价值观与行为密不可分，价值观贯穿于生活每一个有目的的行动中，是一种积极的，有建设性的力量，引导个体的行为。因为担心得艾滋病而产生负性体验，来访者的价值观变成了回避痛苦，而丧失了真正对其重要的东西的关注，其行为就被限制在无效的循环中。为了探寻来访者的价值观，在上次的家庭作业中让其填写了一份靶心图(Harris & Hayes, 2009)，以备后续咨询使用。靶心图中的圆环距离圆心越远，说明来访者的行为与其价值观越不一致；根据自己的实际情况，从工作/学习、娱乐休闲、健康/个人成长和与周围人/物的关系四个方面来评价自身行为与其价值观的一致程度，并在相应的圆环内划“*”。

图1 靶心图

咨询片段如下：

Z:从你填写的靶心图来看，你写得很详细，你能简单概述一下吗？

L: 我想要获得一份能够证明自己且有一定挑战的工作，让身边的人能够欣赏自己，赚很多钱。

Z:你从刚才陈述的内容中发现什么特点吗？

L:没注意过。不过你一提醒，我发现好像是有一些共同点。

Z:这些共同之处是什么呢？

L:我似乎试图通过这些来获得他人的尊重。

通过靶心图的填写和讨论，启发来访者思考自己的价值观，并将具象化的价值观概括为“我想成为一个受人尊重的人”。帮助来访者明确自己的价值观，相当于在漆黑的夜晚为来访者找到了乌云后的北极星，在北极星的指引下，来访者不再迷茫。当来访者知道了自己想要成为一个什么样的人之后，就需要思考应该怎么做才能让自己向着这一方向迈进。因此，思考这个问题就是本次咨询的家庭作业。

(5)承诺行为阶段

来访者缺乏明确的价值观，就会把绝大多数的时间和精力投入到过程目标的实现上。但这样只能短时间缓解其负性状态，长期使用会损害其社会功能，造成生活质量的下降。因此和来访者讨论“如何才能向着自己价值所在的方向前进”，并制定相应的计划，就相当重要了。咨询片段如下：

Z:对于“如何才能向着自己价值所在的方向前进”这个问题，你有什么看法？

L:现阶段我要获得奖学金，以后我要找一份体面的工作，这样就能实现我的价值了。

Z:这是一个长远的计划，有没有当前你就可以做到的呢？

L:(沉默)……帮助别人？

Z:也可以。还有呢？你想想，受人尊重的人都有什么特质呢？

L:言而有信，待人温和，彬彬有礼等等。

Z:那你是不是也可从这些方面来努力呢？

通过引导来访者将行动的关注点从长远计划转移到当下行动，将长远计划和当下行动结合起来，一方面，当下行动有利于增加自我效能感，促进有效行为的保持；另一方面，长远计划有助于树立目标，增加对未来的兴趣。本阶段主要关注来访者的行为改变，通过行为的结果来验证认知改变的必要性。

第三阶段，结束。

利用强迫量表、AAQ-2、SAS和SDS对咨询结果进行评估。总结整个咨询过程，并和来访者讨论咨询结束后可能会碰到的问题及其应对的方法。通过模拟的情境，考察来访者是否可以将咨询所获得的经验内化成一种应对困境的方法。结果发现，来访者很好地掌握了应对方法。

3 结果

从来访者自我报告来看，经过ACT的咨询，来访者反映自己能够和负面的想法和情绪保持一定的距离，这些情绪和想法对行为的影响也有了相当程度的减弱；在看待事物时能够从主体和客体两个角度去看待问题，能够积极地面对问题，解决问题。人际关系明显改善；能够根据自己的兴趣逐步去尝试之前想做又不敢做的事。

从咨询师的评估来看，来访者的自我评价更加客观；情绪状况也有了明显好转，对未来的悲观和担忧减弱，能够更多地关注当下的生活。

该来访者干预前强迫量表分数显示为中度强迫，AAQ-2得分远远高于普通大学生的得分(曹静,吉阳,祝卓宏,2013)，SAS 得分显示达到中度焦虑，SDS得分显示为轻度抑郁。减分率显示，ACT干预强迫症状、经验性回避水平，抑郁情绪显著有效。干预前、干预后和跟踪期的具体测量结果见表1。

表1 来访者在干预前、干预后、追踪期各量表评分情况

干预前干预后追踪期(3个月)干预前后减分率(%)强迫分数199852.6%AAQ-232151653.1%SAS655043.7523.1%SDS56.2532.531.2542.2%

4 讨论

4.1 ACT对强迫症认知的干预

首先，强迫症来访者常常处于与强迫症状相对抗的状态，无休无止。ACT通过隐喻故事启发来访者以开放的态度面对强迫症状，接纳强迫症作为自己的一部分。引导来访者对其经验性回避行为的作用进行评估，让其认识到经验性回避行为的无效性，从而跳出对抗的漩涡，为新应对方法的使用奠定基础。

其次，强迫症来访者常常将自己担忧的小概率事件扩大化，并深信不疑。在ACT看来，他们出现了认知融合。在这样的情况下，通过认知内容的矫正常常于事无补。因此，ACT主张通过认知解离过程来对来访者的认知过程进行干预，即拉开认知内容与自我的距离。除了前文中提到的铁钦纳式重复，认知解离技术还有其他操作方法，如将大脑中的某个“负面想法”加工成“我有一个想法：…(负面想法) …”，再进一步加工成“我意识到我有一个想法：…(负面想法)…，这种加工可以让来访者远离这种关系的影响(Harris & Hayes, 2009)。另外，以己为景(即以一种类似于上帝视角的状态来观察自己的知、情、意)和正念训练(将来访者的注意力集中于当前的事件、改变原来看待问题的态度)也被用来干预认知。通过这一系列的干预措施，可以大大降低负面认知对来访者情绪和行为的影响。

最后，强迫症来访者因为沉溺于强迫症状导致价值观不清晰，无法实施符合其价值观的行为。因此，咨询师协助来访者澄清“什么对他来说是重要的，他想要过什么样的生活”，即明确价值，为实施建设性行为提供指导。

认知干预过程将对抗强迫症状变为接纳、去除不必要的关系框架、敞开心扉体验因反强迫带来的情绪情感、以超然的态度去观察强迫症状。这一系列的过程让来访者对自己的强迫症状产生了新的认识。ACT没有直接对来访者的强迫症状进行言语评价，不植入外部观念，而是通过对认知过程进行重塑，让来访者更加客观地认识自己的症状，为接下来的行为干预打下基础。

4.2 ACT对强迫症情绪的干预

认知决定情绪。强迫症属于焦虑谱系的一种，因此，焦虑情绪属于强迫症的原发情绪问题。在与强迫症状做斗争的过程中，长期的挫败滋生了来访者的抑郁情绪，因此，抑郁情绪属于继发性情绪问题。ACT并没有对焦虑情绪进行直接的干预，而是通过促进接纳、认知解离等手段对认知过程进行干预，打破了负面认知引发消极情绪的机制，达到缓解焦虑情绪的目的。继而采用间接方式干预抑郁情绪，主要通过鼓励来访者实施与价值观相一致的行为，以积极的行为结果来改善抑郁情绪。另外，良好的咨访关系为来访者提供了一个温馨安全的氛围，同样对缓解来访者的焦虑抑郁情绪具有重要的作用。

4.3 ACT对强迫症行为的干预

强迫症来访者的强迫和反强迫行为都是为了缓解自身的焦虑情绪，都属于经验性回避。但是这些经验性回避行为对于强迫症状来说都属于治标不治本，反而会导致恶性循环。因此，ACT在明确价值的基础上，将价值观细化为当前可以采取的有效行动，并鼓励来访者积极实施，最终使经验性回避行为转移到有建设性意义的与价值观相一致的行为。行为干预过程建立起一套积极的行为模式，对改善强迫症来访者的情绪及社会功能有着重要的作用。另外，咨询过程之外的练习和家庭作业为咨询效果的巩固提供了保证。

总之，ACT在中国文化背景下也能够有效干预强迫症，且疗效比较稳定。另外，中国文化融合佛、道、儒三家思想，形成了独特的东方文化。在理解植根于西方文化的ACT思想时，如对认知解离和以己为景的理解，会出现一些障碍。因此，鉴于文化的差异性，为了使ACT更好地适用于中国的来访者，应结合本土文化加以调整。虽然本研究团队已经进行了一系列的研究，如将ACT与道家思想结合(何厚建,胡茂荣,2017)，对比分析ACT与道家认知疗法(何厚建,胡茂荣,王敬,陈盈,赖雄,2017)，但ACT的完全本土化仍然有一段路要走，如将ACT与儒家、佛家思想相结合。同时，ACT在临床上的应用范围也应该扩大，除心理障碍外，还可以尝试探索ACT在精神障碍，躯体健康问题以及成瘾行为上的应用。

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