以肝肾损害为主要表现的原发性淀粉样变性一例

邹雪 汤绍辉

【摘要】  1例以纳差、腹胀，血碱性磷酸酶（ALP）及γ-谷氨酰转移酶（GGT）升高，肝脏明显肿大，合并存在大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症为表现的患者，肠道病变组织刚果红染色提示为淀粉样变性，排除其他继发性因素最后诊断为原发性淀粉样变性。确诊后予沙利度胺为主方案化学治疗，患者纳差较前改善。该例提示对于不明原因的GGT及ALP明显增高而其他肝功受损较轻的肝肿大患者，在排除自身免疫性疾病、酒精性肝病、肝脏肿瘤等其他因素后，应考虑淀粉样变性的可能。淀粉样变性临床表现缺乏特异性，一旦高度怀疑应尽快行病变活组织检查以明确诊断。

【关键词】 腹胀;淀粉样变性;刚果红染色

【Abstract】 In this paper，we reported one case of primary amyloidosis presenting with poor appetite，abdominal distension，elevated levels of serum alkaline phosphatase  （ALP） and gamma?glutamyl transpeptide （GGT），hepatomegaly，massive proteinuria，hypoalbuminemia and hyperlipidemia. Congo red staining prompted the diagnosis of amyloidosis. The diagnosis of primary amyloidosis was confirmed after alternative secondary factors were excluded. The thalidomide was administered as the main chemotherapy regime. The symptoms of poor appetite were mitigated. This case hints that for hepatomegaly patients with significant elevation of GGT and ALP levels and slight liver function injury，the possibility of primary amyloidosis should be considered after the autoimmune diseases，alcoholic liver diseases and liver tumors are excluded. Primary amyloidosis lacks of specific clinical manifestations. Pathological biopsy is recommended to validate the diagnosis in suspected cases.

【Key words】 Abdominal distension;Amyloidosis;Congo red staining

淀粉樣变性是由于淀粉样蛋白沉积在细胞外基质，造成沉积部位组织和器官损伤的一组疾病，该病预后差，可累及心、肝、肾、胃肠和舌等组织，分为原发性、继发性、透析相关性、家族性、老年性、局限性6种类型，确诊依靠病理检查。淀粉样变性目前尚无特异性治疗方法。笔者收治1例原发性淀粉样变性患者，现报道如下。

病例资料

一、病史及体格检查

患者女，55岁。因反复纳差1年，加重3个月于2017年6月9日入院。患者1年前无明显诱因出现纳差，每餐约进食一小碗米饭，未就诊。3个月前症状加重，伴乏力、腹胀及食欲进一步减退，自觉上腹部有肿块，且进行性增大。于当地医院就诊，辅助检查：ALT 42 U/L，AST 79 U/L，碱性磷酸酶（ALP） 723 U/L，γ?谷氨酰转移酶（GGT） 550 U/L，总胆红素 18.5 μmol /L，直接胆红素 10.6 μmol /L，间接胆红素 7.9 μmol/L，总胆汁酸 6.3 μmol/L，胆碱酯酶 13 784 U/L，血浆凝血酶原时间 13.0 s，凝血酶原活动度88.3%，肌酐139.9 μmol/L，白蛋白 29.7 g/L。彩色多普勒超声（彩超）示肝脏体积增大，胃镜未见异常。当地医院未明确诊断，给予护肝、营养支持、对症等治疗，患者仍感乏力、腹胀、纳差，为进一步诊治，以“肝大查因”转入我院。发病以来，患者无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，精神、睡眠一般，体质量减轻约7.5 kg。否认传染病及慢性病史，否认过敏史，无烟酒嗜好，个人史及家族史无特殊。

体格检查：体温36.7 ℃，脉搏80次/分，呼吸15次/分，血压125/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）;神志清，消瘦貌;全身皮肤、黏膜无黄染，无淤点、淤斑，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大;舌体可见散在分布白色粒状物，约针尖大小;心、肺无特殊;上腹膨隆，肝上界位于右锁骨中线上平第5肋间，肝下界位于右锁骨中线肋下约23 cm，左侧过腹中线2 cm，质硬，表面光滑，边缘不平整，无触压痛，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音（-）;双下肢无水肿。

二、 实验室及辅助检查

尿常规示尿蛋白3 g/L，血常规、粪便常规未见异常。血液生化学检查ALT 43 U/L，AST 84 U/L，ALP 743 U/L，GGT 610 U/L ，总胆红素 21.5 μmol/L，直接胆红素 12.7 μmol/L，间接胆红素 8.8 μmol /L，总胆汁酸 6.9 μmol/L，胆碱酯酶 14 046 U/L，血浆凝血酶原时间 13.8 s，凝血酶原活动度74.5%，乳酸脱氢酶 230 U/L，球蛋白23.7 g/L，肌酐285 μmol/L，白蛋白 28.7 g/L，甘油三酯2.96 mmol/L，总胆固醇7.28 mmol/L，LDL 3.09 mmol/L，载脂蛋白1.53 g/L，余正常。肿瘤标志物CA19?9 163.57 U/ml，癌胚抗原、甲胎蛋白、CA125等无异常。凝血功能，甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒标志物无异常。巨细胞病毒抗体、单纯疱疹病毒抗体、EB病毒抗体、甲状腺功能、自身抗体、ESR、Ig及补体、铜蓝蛋白、抗人球蛋白实验、结核感染T细胞斑点试验等均无异常。消化系统彩超示肝大，肝右叶最大斜径160 mm，肝上界平第5肋间，肝下界肋下约234 mm，胆脾胰未见异常。X线胸片、心电图、心脏彩超、甲状腺彩超等均未见明显异常。根据病史、临床表现及相关检查，基本可排除酒精性、细菌性、病毒性、代谢性、胆汁淤积性、淤血性、自身免疫性、寄生虫、结核感染等原因导致的肝脏增大。入院诊断：肝大查因，肝脏肿瘤？肝脏炎性病变？

入院后进一步完善相关检查：24 h尿蛋白定量6.514 g;泌尿系统彩超示双肾皮质回声增强，变薄，肾内结构不清，显示肾功能不全超声改变;全腹MRI（平扫+增强）示肝脏增大，增强信号不均，脾脏稍增大，考虑肝脏淀粉样变性，建议穿刺活组织检查（活检），见图1。由于影像学提示肝脏淀粉样变性，且文献报道行肝脏活检可能存在较大的出血风险，故通过结肠镜取结肠黏膜活检，结果显示直肠、升结肠黏膜呈现慢性炎症改变，黏膜下见红染均质样物沉积（图2A、B），刚果红染色（+），病理诊断结肠黏膜淀粉样变性（图2C）。本例患者同时合并存在大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症，考虑肾病综合征，行免疫固定电泳及骨髓活检未见明显异常，故除外多发性骨髓瘤可能。本例患者无发热、盗汗、咯血表现，T细胞斑点试验、胸片、肝脏MRI及肠道组织活检均未见结核征象，且随访至投稿日，患者亦无结核表现，故排除结核所致继发性淀粉样变性可能。综合上述临床表现及辅助检查结果，诊断为原发性淀粉样变性。

三、 治疗及转归

因经济条件限制，患者选择沙利度胺联合地塞米松方案治疗，1周后患者症状改善，食欲明显增加，实验室指标好转，显示治疗有效后出院。

讨论

淀粉样变性是由于淀粉样蛋白沉积在细胞外基质，造成沉积部位组织和器官损伤的一组疾病，可累及包括肾、心脏、肝、皮肤软组织、外周神经、肺、腺体等多种器官及组织[1]。根据淀粉样物质中纤维蛋白前体的化学结构种类，淀粉样变性分为原发性、继发性、透析相关性、家族性、老年性、局限性6种类型。其中，原发性淀粉样变性是最常见的类型[2]。淀粉样变性的发病率约为0.8/10万，男性发病率高于女性，60～79岁为发病的高峰年龄，属于少见性疾病[3]。且该病缺乏特异性的临床及影像学表现，容易漏诊或误诊，李航等[4]回顾研究了40例原发性淀粉样变性患者的诊治过程，发现误诊率高达85%，确诊时间为2～80个月，平均17.4个月。

原发性淀粉样变性多同时累及心、肝、肾、胃肠和舌等器官。累及到肝脏时早期表现常不明显，后期主要表现为乏力、腹胀、纳差、体质量下降、双下肢水肿等非特异性症状，体征包括肝脏肿大、黄疸、腹水等，实验室检查肝酶水平正常或轻度升高，但ALP及GGT可明显升高，肝大与肝功能损害不平行是其重要的临床特点[5]。累及到肾脏时主要表现为蛋白尿、血尿、肾病综合征，最终发展为肾衰竭。累及到胃肠道时常表现为吸收不良，偶有肠道梗阻或出血。

淀粉样变性确诊依靠活检发现淀粉样物质，淀粉样物质苏木素-伊红（HE）染色呈粉红色，刚果红染色呈橘红色。该患者全腹MRI考虑肝脏淀粉样变性，但肝穿刺活检存在一定风险，Park等[6]的研究报道4%左右的患者可能并发出血，杨立新等[7]的研究报道肝穿刺检查出血率约为12.5%，其中也有穿刺中致死的报道，这是因为血浆中淀粉样物质与凝血X因子特异结合引起凝血功能障碍，同时肝脏淀粉样物质沉积后肝脏变脆所致[8?11]。最新的国外指南推薦行腹壁脂肪、齿龈、舌、直肠黏膜活检，阳性率为72%～100%，其中直肠活检的阳性率可达90%，不推荐行多器官的活组织检查，尤其应避免肝活组织检查[12]。取得患者及家属同意后，遂于肠镜下取病变结肠黏膜活检，诊断肠黏膜淀粉样变性。本例患者主要表现为腹胀、纳差、巨肝、ALP及GGT明显升高，同时伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症，结肠黏膜病理学活组织检查及刚果红染色均提示为结肠黏膜淀粉样变性，表现为多系统、多器官受累，又无既往史、家族史、长期血透病史，自身抗体及免疫球蛋白检查正常，故诊断为原发性淀粉样变性。

淀粉样变性目前尚无特异性治疗方法，化学治疗的目的是尽快达到充分、长期的血液学缓解，同时尽量减小治疗的不良反应，降低治疗相关死亡率。目前推荐硼替佐米为主方案的一线治疗方案，同时来那度胺和沙利度胺等新药的方案也表现出了一定的疗效，而以马法兰为主的方案在临床中仍有其应用价值。近年来，自体外周血造血干细胞移植在原发性系统性淀粉样变性中有着确切的疗效，符合条件的患者应将其作为一线治疗方案。

本病例有如下特点：①中年女性患者，起病隐匿，于当地医院诊治无效后转入我院，并于6 d内确诊;②表现为肝、肾、肠多器官受累，尤其表现为巨肝，查阅国内文献，仅有1例报道巨大肝脏患者;③病程中，因经济条件限制，选择沙利度胺联合地塞米松方案化学治疗，治疗1周后患者症状改善。综合上述诊治过程，原发性淀粉样变性的诊断成立。本例提示对于不明原因的GGT及ALP明显增高而其他肝功能受损较轻的肝肿大患者，在排除自身免疫性疾病性、酒精性肝病、肝脏肿瘤等其他因素后，应考虑淀粉样变性的可能。淀粉样变性临床表现缺乏特异性，一旦高度怀疑应尽快行病变活检以明确诊断。

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（收稿日期：2018?07?22）

（本文编辑：杨江瑜）