圆柏花粉变应性鼻炎临床症状的危险因素分析*

李丽莎 关凯 崔乐

(1.中国医学科学院·北京协和医学院 北京协和医院变态反应科，北京 100730)

变应性鼻炎(allergic rhinitis, AR)是一种常见疾病，在过去的几十年中，全世界范围内AR的发病率都呈显著上升趋势[1-2]。近年的流行病学数据显示，普通人群中有10%～30%都患有AR[3]。该疾病严重影响患者的睡眠、工作和学习的质量，同时还增加社会经济负担[4]。

AR是先天遗传和后天环境因素共同引起的疾病，遗传因素与环境作用之间还存在着相互影响[5]。既往报道AR发病的危险因素包括：过敏性疾病家族史阳性，伴发哮喘和食物过敏，被动吸烟史，以及城区居住等[6-7]。但目前探索影响AR病情轻重危险因素的研究不多，且研究对象多为儿童患者，成人患者数据相对较少[8-10]。李丽莎等[11]既往研究发现不同种类吸入性变应原所致AR对患者生活质量的损害程度不同：树木或杂草花粉过敏所致AR的生活质量明显低于尘螨过敏所致AR，花粉过敏患者鼻眼部症状也重于尘螨过敏患者。本研究拟以圆柏花粉成人AR患者为例，在排除变应原种类影响后，探讨影响成人AR严重程度的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2016～2017年间，从北京协和医院变态反应科门诊招募仅对圆柏花粉过敏的AR患者55名(试验时间为2017年)。其中男性19名，女性36名，平均年龄(37.1±9.0)岁，体重指数(23.0±3.0) kg/m2，鼻炎病程中位数为5年，四分位数为(3，9)年。其中，有20人(36.4 %)既往圆柏花粉季节中曾发作过喘息； 10人(18.2%)家中养猫狗宠物，2人(3.6%)本人吸烟，19人(34.5%)有同住的家人吸烟，28人(50.9%)有直系亲属患过敏性疾病。在既往圆柏花粉授粉期间，患者每日在室外暴露的时长为(2.8±1.6)h。纳入标准：①年龄≥18岁。②病史≥2年，每年3～4月出现典型鼻结膜炎症状，伴或不伴喘息憋气，其余月份无症状或症状轻微。③圆柏花粉皮内试验结果≥++，即风团直径≥10mm(新华联协和药业，北京，中国)，且圆柏花粉特异性免疫球蛋白E (sIgE)水平≥ 2级(ImmunoCAP，赛默飞，美国)。④其他种类吸入性变应原皮试阴性或+，且sIgE<2级；排除标准：妊娠/哺乳期女性患者。本研究经北京协和医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 在圆柏花粉授粉期前，对春季发作AR伴或不伴哮喘患者，询问病史并进行体格检查，同时完善变应原皮内试验及体外血清学sIgE检查。符合讷入标准的患者，通过调查问卷了解基本信息及临床特点。问卷具体内容包括患者的年龄、性别、身高、体重、AR病程长度，是否合并哮喘，在花粉授粉期间每日在室外停留的时长、家中有无宠物、本人是否吸烟、同住家人是否吸烟，以及有无同患过敏性疾病的直系亲属。

在圆柏花粉授粉期间(圆柏花粉计数≥100粒/1000mm2，北京协和医院变态反应科采用重力沉降法计数监测)，所有受试者均服用依巴斯汀10mg/天，记录每日鼻结膜炎症状评分，见表1。花粉授粉期结束后，回顾所有患者日均症状评分，统计分析日均症状评分与各项人口学及临床特征之间的关系，以探讨影响AR临床症状轻重的危险因素。

表1 变应性鼻结膜炎症状评分标准 Table 1 Scoring of symptoms of the allergic rhinoconjunctivitis

2 结果

2.1 影响花粉过敏所致AR症状严重度的危险因素

2.1.1 对花粉季日均症状评分有影响的危险因素 根据花粉季节期间患者每日记录的鼻结膜炎症状评分，可计算出每名患者的日均症状评分，本研究中全体患者的日均症状评分分布为(3.5±1.5)分。应用单因素线性回归分析，探索患者的人口学及临床特征中是否存在影响鼻炎日均症状评分的危险因素。结果显示，圆柏花粉授粉期间，有两个因素与患者日均症状评分呈显著正相关：①患者每日在室外暴露的时间长度(P=0.005)。②过敏性疾病阳性家族史(P=0.005)。进一步进行多元线性回归分析，排除了年龄、性别、鼻炎病程长度这些常见干扰因素的影响后，患者每日室外暴露时长和阳性过敏家族史仍与日均症状评分显著相关，见表2。

2.1.2 对花粉季日均症状评分无影响的因素 单因素线性回归分析提示，患者的年龄、性别、体重指数、鼻炎病程长短、是否合并哮喘、家中有无宠物、以及是否存在主动或被动吸烟史等因素，与其鼻炎日均症状评分均无显著相关性(P>0.05)，见表3。

表2 日均症状评分影响因素的多元线性回归分析 Table 2 Multiple linear regression analysis of the factors associated with daily symptom score

2.2 2017年北京地区圆柏花粉计数 在2017年春季，北京地区圆柏花粉从3月9日起计数大于100粒/1000mm2，其后2周花粉数波动在120～1400粒/1000mm2，从3月23日后，圆柏花粉数下降至100粒/1000mm2以下，见图1。

图1 2017年春季北京地区圆柏花粉计数 Figure 1 Cypress pollen count in Beijing in 2017 spring

Table3Factorswithnoeffectonthedailysymptomscoreduringthecypresspollenseason

调查的因素P年龄(岁)0.727性别0.124体重指数(kg/m2)0.516变应性鼻炎病程长度(年)0.852伴发哮喘0.368家中有宠物0.910存在主动或被动吸烟史0.654

3 讨论

AR是特应性个体接触变应原后，由免疫球蛋白E介导组胺释放，同时有多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻黏膜非感染性炎性疾病，其发病及严重程度可能受到先天及后天多种因素的影响。为了排除变应原种类对鼻炎病情轻重的影响，本研究选择仅对圆柏花粉过敏的鼻炎患者，通过调查问卷收集其人口学信息及临床特点，在花粉季鼻炎发作期间，用电子日记准确记录其每日鼻结膜炎症状评分，以此为依据，分析影响AR症状严重程度的危险因素。结果发现，过敏性疾病阳性家族史和花粉授粉期间患者每日室外暴露时长，都与患者鼻炎日均症状评分呈显著正相关；而患者是否合并哮喘，是否存在主动或被动吸烟史等因素，则未见与日均症状评分有关联。

AR的发病与先天遗传因素有关。一项大型出生队列研究显示，父母患AR会增加其子女患AR的风险(OR 2.2, 95%CI 1.6～3.2)[12]。通过基因芯片技术比较季节性AR患者与正常对照者的基因表达谱，可检出98种在鼻炎患者中表达上调的基因，63种表达下调的基因中，与免疫反应和转录调控相关的Fos、Jnn和Cebpd等基因相互作用，在季节性AR的发病过程中扮演着重要角色[13]。另有两项在日本进行的大样本人群研究发现，Flg基因突变是花粉症发病的高危因素(OR 2.01, 95%CI 1.027～3.936)[14]。

本研究结果显示，过敏性疾病家族史阳性的患者，其鼻结膜炎日均症状评分比家族史阴性者更高，鼻炎病情更重，这提示AR的严重程度也受到遗传因素的影响。在儿童患者中，有类似的发现。有文献报道，母亲患AR(OR 1.30, 95%CI 1.10～1.53)或患哮喘(OR 1.34, 95%CI 1.04～1.74)，都是其子女发生重度AR的危险因素[8]。Meza-Velazquez等[15]的研究发现，有二胺氧化酶基因C2029G突变和/或组胺-N-甲基转移酶基因C314T突变的AR儿童患者，其血清中组胺水平比无突变者更高，其鼻炎症状也更严重。探明决定AR严重度的遗传学机制，尚需要更多的深入研究。

AR的发生也受后天环境因素的影响。全球不同地域的人群发生AR的比例及过敏谱各不相同，提示患者所处的环境特点是影响AR发病的关键环节之一。有文献报道，新加坡地处南亚，气候湿润，其尘螨浓度高于位于其北方的中国地区，而新加坡本地人及在新加坡居住8年以上的中国移民，其尘螨的致敏率及尘螨所致AR/哮喘的患病率要显著高于在新加坡居住少于3年的中国移民[16]，提示生活环境中高水平变应原的暴露对于过敏性疾病有促发作用。变应原的暴露水平，还与过敏性哮喘的病情轻重相关。Gent JF 等[17]的研究显示，室内环境取样中的Derp 1尘螨变应原的浓度高于2μg/g是哮喘严重度增加的危险因素，猫狗皮屑变应原的水平也与皮屑过敏性哮喘的严重程度呈正相关。卧室中存在高浓度蟑螂变应原的过敏性哮喘患儿，其因哮喘急性发作住院的风险也会增高[18]。

本研究结果显示，花粉过敏所致AR患者的日均症状评分与患者在花粉授粉期间每日在室外暴露的时间长度呈正相关，而花粉是在室外传播的变应原，提示鼻炎症状严重度可能与花粉变应原暴露量有关，与前述过敏性哮喘的相关结果相符。本研究还发现，AR患者的日均症状评分与其是否合并哮喘无显著相关性。关于并发其他过敏性疾病的AR患者是否更容易有更严重的鼻炎症状，目前尚有争议。日本的儿童AR流行病学调查[8]，在意大利进行的研究[19]，以及六个西欧国家的联合流调[20]均发现，鼻炎的严重度与该患者是否并发哮喘无关，与本研究结果一致。但另一些调查的结果则显示，合并哮喘，伴发特应性皮炎都是发生重度AR的危险因素[9，21-22]。这些结论的不一致可能与各研究的对象、方法、混杂因素等不同有关，未来还需要更多高质量的流行病学调查来明确并发哮喘与鼻炎症状严重程度的相关性。

吸烟与呼吸道疾病密切相关，吸入烟草烟雾可导致Toll样受体过表达，增加细胞氧化压力，并促进树突状细胞和固有淋巴细胞-2的活化，进而导致呼吸道上皮屏障受损，使得变应原更容易侵入呼吸道，引起变应原致敏[23]。已有证据表明，吸烟可促使人体被动物皮屑、尘螨、花粉等变应原致敏[24]。而变应原致敏，尤其是吸入性变应原致敏，正是过敏性疾病的重要促发因素[23]。已有大量研究证实, 环境烟雾暴露是儿童哮喘的危险因素，被动吸烟不仅可诱发哮喘, 而且可加重哮喘症状[25]。关于烟草暴露是否促进AR的发生，也有很多临床试验进行探讨，但其结论并不一致。为此，2014年Jurgita等[7]综合各项研究结果进行了荟萃分析，结果显示，主动吸烟不会增加患AR的风险(综合RR 1.02, 95%CI 0.92～1.15)，而被动吸烟则是AR发病的危险因素(综合RR 1.10, 95%CI 1.06-1.15)。Dondi A等[10]也曾报道，儿童患者发生重度AR的危险因素之一就是父亲吸烟。本研究结果并未反映出被动吸烟与AR症状严重度的相关性，可能与样本量较小有关。

4 结论

花粉过敏所致AR的严重程度受先天和后天因素的影响，有过敏性疾病阳性家族史以及花粉授粉期间每日在室外暴露时间过长，可能是发生重症鼻炎的高危因素。

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