经额锁孔血肿清除术治疗脑室出血的疗效及 炎症因子表达*

袁淼 翟安林 王帆 苟志勇

(绵阳四0四医院神经外科，四川 绵阳 621000)

脑室出血为脑出血中的一种急危重症；因脑室周围由重要神经组织包绕，且出血极易堵塞脑脊液循环通路造成急性梗阻性脑积水；故疾病进展迅速，预后差[1]。临床根据病因不同可分为原发性脑室出血和继发性脑室出血[2]。本研究针对原发性脑室出血均由高血压引起，对其采用经额锁孔血肿清除术和双侧脑室钻孔引流术进行治疗对比，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析我科自2011年1月～2015年12月手术治疗的原发性脑室出血患者68例，其中男38例，女30例，年龄46～75岁,平均年龄59岁；入院时格拉斯哥昏迷(GCS)评分均在12分以下，既往均有明确高血压病史；入院均行头颅CT检查提示脑室出血，所选病例侧脑室积血均大于横断面的1/2；合并或不合并三、四脑室积血；且均同时进行CTA检查以排除动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等血管病变；排除因肿瘤卒中、抗凝过度导致出血。两组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见图1。

表1 两组患者一般情况对比 Table 1 The general condition of the two groups

1.2 治疗方法 观察组采用双侧脑室钻孔引流术；患者取仰卧位，取双侧冠状缝前1cm、中线旁开2cm为穿刺点，置入脑室引流管约5cm；根据引流情况决定引流管拔出时间，一般不超过2周。试验组采用经额锁孔血肿清除术，患者取仰卧位，取患侧脑室额角穿刺点为中心做一“L”形切口，铣开一直径为3cm骨瓣；皮质造瘘进入侧脑室额角，清除侧脑室内积血；经室间孔进入三脑室，清除三脑室内积血，大量生理盐水反复冲洗，术中显微镜下将引流管置入侧脑室，术后根据引流液性状决定拔出引流管时间；所有患者均于术后第三天常规置入腰大池引流管，根据引流脑脊液的性状决定拔出腰大池引流管时间，腰大池引流管放置最长不超过两周。

1.3 观察指标 观察术后脑室内再出血发生情况，肺部感染、尿路感染发生情况，侧脑室引流管留置时间、颅内感染发生情况、意识障碍改善时间和脑积水发生率。所有患者于术前、术后1、2、3d、1、2w静脉采血，检测CRP及TNF-a的表达。观察术后3个月患者格拉斯哥预后(GOS)评分。GOS评分分为5级：一级死亡；二级植物生存；三级重残、生活不能自理；四级轻残、生活可以自理；五级恢复良好[3]。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点TNF-a的表达 试验组及对照组患者术后TNF-a的表达均较术前降低(P<0.05)，试验组术后3d与对照组相比降低明显，差异有统计学意义(P<0.05)，其余时间点两组患者比较差异不显著(P>0.05),见表2、图1。

表2 两组患者不同时间点TNF-a(ng/l)的表达 Table 2 Expression of TNF-a (ng/l) of the two groups

图1 两组患者不同时间点TNF-a(ng/l)的表达 Fig 1 Expression of TNF-a(ng/l) of the two groups

2.2 两组患者不同时间CRP的表达 试验组及对照组患者术后CRP的表达均较术前降低(P<0.05)；试验组与对照组相比术后3d、1w降低更加明显，差异均有统计学意义(P<0.05);其余时间点差异无统计学意义(P>0.05),见表3、图2。

2.3 两组患者术后并发症发生率比较 两组患者术后并发症发生率差异不显著(P>0.05)，但试验组术后并发症的发生例数较对照组少(P<0.05)，见表4。

2.4 两组患者临床疗效比较 试验组患者术后脑积水的发生例数较对照组明显减少(P<0.05)；侧脑室引流管留置时间、颅内感染发生例数、意识恢复时间、ICU住院时间对比差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

表3 两组患者不同时间CRP(mg/l)的表达 Table 3 Expression of CRP(mg/l) between the two groups

图2 两组患者不同时间CRP(mg/l)的表达 Fig 2 Expression of CRP(mg/l) between the two groups

2.5 两组患者预后评分比较 术后3个月随访，两组患者预后评分差异无统计学意义(P>0.05)；但试验组恢复良好例数较对照组多(P<0.05),见表6。

表4 两组患者术后并发症比较[n(×10-2 )] Table 4 The postoperative complication contrast between the two groups

表5 两组患者临床疗效比较 Table 5 The clinical effect contrast between the two groups

表6 两组患者格拉斯哥预后评分(GOS)比较[n(×10-2)] Table 6 The GOS contrast between the two groups

3 讨论

脑室出血是临床常见急危重症，发病原因常为高血压、血管畸形、动脉瘤、肿瘤卒中、抗凝过量、烟雾病等[4]；发病年龄根据发病原因的不同呈现两级分化，30岁以前和50岁以后高发；30岁以前年轻人发生脑室出血大部分原因为烟雾病，50岁以后中老年人发生脑室出血大部分原因为高血压动脉硬化[5]；此类疾病起病急骤，可短时间内造成意识丧失[6]；一旦脑室内血肿堵塞脑脊液循环通道致急性梗阻性脑积水，抢救不及时可迅速导致脑疝形成，呼吸心跳骤停、死亡[7]。脑室位于大脑的中心位置，由侧脑室、第三脑室、第四脑室组成[8]，脑室出血后，血凝块可堵塞中脑导水管和第四脑室出口引起急性梗阻性脑积水[9]；后期红细胞崩解释放血肿蛋白、铁离子等有毒物质可直接破坏脑脊液吸收的终端蛛网膜颗粒，导致脑脊液吸收障碍，引起交通性脑积水[10]。脑室壁由重要的神经结构组成，出血可直接损伤这些重要的神经结构导致意识丧失、肌张力增高、中枢性高热、中枢性尿崩；严重者可直接压迫脑干造成呼吸、心跳骤停死亡[11]。根据脑室出血点来源，临床上将脑室出血分为原发性脑室出血和继发性脑室出血[12]，本研究针对原发性脑室出血进行；原发性脑室出血主要来自脑室内脉络丛、脑室壁、脑室室管膜外1.5cm以内的出血；脑室内的血液主要有脉络膜前动脉、脉络膜后内、外侧动脉供应；长期高血压后，这些动脉血管发生硬化、管壁发生脂质透明样变性，在情绪激动、用力等诱因下可导致血管破裂造成原发性脑室出血[13]；而继发性脑室出血多是由脑室周围的基底节、丘脑、桥脑等出血直接破入脑室系统引起[14]。

脑室出血治疗方式的选择主要根据出血量、病人的意识、术前的评估综合决定[15]；对于出血量少的可采用保守治疗；脑室出血后脑室内积血面积超过脑室横断面积1/2主要采用手术治疗；目前临床上主要采用双侧脑室钻孔引流术和锁孔血肿清除术[16]。双侧脑室钻孔引流术操作简单，临床上使用频率高，术中将引流管置入侧脑室后引流脑室内积血，如积血引流不畅，临床上可采用尿激酶局部注射溶解血凝块[17]。经侧脑室额角锁孔血肿清除术可在显微镜下直接将侧脑室、第三脑室内的积血大范围清除，如发现动脉出血点可直接给予可靠止血；同时术中使用大量生理盐水冲洗脑室内积血，快速打通中脑导水管，甚至可将四脑室内积血冲出[18]。

脑室出血后，由于血肿的压迫和刺激可导致体内白细胞、巨噬细胞聚集，释放大量炎症因子；相关基础与临床研究已证实脑出血后体内炎症反应的强弱是影响患者预后的一个独立因素[19]；在临床日常工作中我们发现，如果能早期及时清除颅内积血可以打断体内的炎症反应链条，减少出血半暗区内神经细胞的凋亡，改善患者预后[20]。目前对脑出血后炎症反应的研究主要集中在基质金属蛋白-9、血管内皮细胞粘附因子、C反应蛋白、肿瘤坏死因子、白介素、降钙素元等[21]；本研究选取CRP、TNF-a进行检测；本研究我们也发现；锁孔手术及钻孔引流术均能改善体内炎症反应的强度，因锁孔入路颅内血肿清除早且彻底，能较早阻断体内炎症瀑布样反应；故术后炎症反应下降较快，但2周后两组体内炎症反应基本趋于正常，无差异。

因此我们认为，双侧脑室钻孔引流术和锁孔血肿清除术均能明显的改善原发性脑室出血的预后，但两组患者的GOS预后评分无明显差异；两组患者术后侧脑室引流管留置时间、颅内感染发生例数、意识恢复时间、ICU住院时间对比亦无明显；仅脑积水发生率明显降低；分析原因可能是：①需要手术干预的原发性脑室出血本身症状重，预后差，治疗并发症多。②我们入组患者年龄偏大，且本次研究患者均为高血压引起的脑室出血，无因烟雾病的脑血管畸形导致的原发性脑室出血。③研究例数例数较少。④我们术后常规给予腰大池置管引流术，认为增加了对比的干扰因素；在以后的工作当中持续进行病例收集整理。

4 结论

采用经额锁孔血肿清除术及双侧脑室钻孔引流术均能明显降低体内炎症反应和改善患者预后；两组患者术后并发症发生率及临床疗效无明显差异；经额锁孔血肿清除术组患者术后脑积水发生率明显低于双侧脑室钻孔引流组。

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