颅脑外伤机械通气患者肺部感染的病原菌 特点及危险因素分析

赵彦标 高超 王宏昭

(天津市海滨人民医院，天津 300280)

颅脑外伤是急诊科常见的外伤急症，其病情较重，伴多脏器损伤。有文献报道[1-2]，部分颅脑外伤患者易出现中枢性呼吸抑制、咽反射敏感度降低，从而出现严重的呼吸困难，氧饱和度持续性下降。临床常采用机械通气辅助治疗，可有效提高患者治愈率。近年机械通气在危重症患者中使用率逐渐升高[3-4]。对于颅脑外伤伴氧饱和度持续下降者，机械通气是最佳选择，由于为侵入性操作，易并发呼吸机相关性肺部感染而延缓患者的康复进程，甚至并发严重细菌感染危及生命。因此，如何更好地避免发生机械通气相关性肺部感染，是近些年来研究的重点[5-7]。由于颅脑外伤机械通气患者发生肺部感染是较为严重的并发症，未病先防比发病治疗更为重要，故我院针对2014年1月1日～2016年1月1日收治的317例重型颅脑外伤并在NICU使用呼吸机行机械通气的患者展开研究，系统性探讨发生机械性通气相关的肺部感染病原学特点及相关因素，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2014年1月1日～2016年1月1日医院收治的317例重型颅脑外伤并在NICU使用呼吸机机械通气的患者作为研究对象，根据是否并发肺部感染，分为感染组(139例)和未感染组(178例)。此次研究开展前取得医院医学伦理委员会讨论审批，且与患者及家属充分讲明研究目的，获得其知情并签订参与同意书。收集所有患者的一般临床资料，发现在男女比例、疾病病程、年龄构成、体重指数上均无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较 Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①明确的颅脑外伤史。②PaO2持续下降，具有使用机械通气的指证。③感染组符合中华医学会2002年指定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》。排除标准：①治疗前存在感染。②无严重肝肾功能受损。③无精神类疾患。

1.3 方法

1.3.1 人工气道的气道管理与肺保护 ①采用半卧位。②床边摄片了解插管的深度，固定气管插管位置，防止脱出或移位。③保持呼吸道通畅：定时肺部理疗，适时吸痰，根据痰液的性质，滴入湿化液，严格无菌操作。④口腔护理。⑤放置胃管减压管。⑥合理使用抗菌药物、黏液溶解剂、支气管扩张剂、糖皮质激素等。

1.3.2 研究方法 对所有患者行抽痰培养送检，采用全自动细菌鉴定仪进行病原菌鉴定，细菌感染阳性标准为连续两次培养出同一病原菌。收集并比较临床资料，如吸痰次数、年龄、发生误吸、留置胃管、预防性使用抗生素、治疗前白蛋白水平及机械通气时间情况等，探讨导致颅脑外伤机械通气患者发生肺部感染的危险因素。

1.4 统计学分析 采用SPSS17.5软件对数据行统计学分析。多因素分析行logistic回归分析。在单因素分析中，对计量资料采用t检验，对等级资料采用秩和检验，对计数资料采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染组痰培养发现的病原菌及构成比情况 感染组痰培养共发现病原菌211株，以革兰氏阴性菌中鲍曼不动杆菌及革兰氏阳性菌中金黄色葡萄球菌所占较多，分别为21.80%、14.69%，见表2。

表2感染组痰培养病原菌及构成比

Table2Thepathogenandcompositionratioofinfectionbysputumculture

病原菌株数构成比革兰氏阳性菌40.76 肺炎链球菌188.53 表皮葡萄球菌104.74 产气荚膜杆菌146.64 金黄色葡萄球菌3114.69 链球菌136.16革兰氏阴性菌59.23 肺炎克雷伯菌167.58 铜绿假单胞菌2411.37 鲍曼不动杆菌4621.80 阴沟肠杆菌188.53 大肠埃希菌219.95

2.2 鲍曼不动杆菌及金黄色葡萄球菌耐药性分析

鲍曼不动杆菌对头孢噻圬、头孢唑林具有较强耐药性，而对美罗培南、左氧氟沙星、亚胺培南、复方新诺明具有较好的敏感性；金黄色葡萄球菌对四环素、头孢曲松具有较强的耐药性，对万古霉素、替考拉宁具有较强敏感性，见表3、表4。

表3鲍曼不动杆菌的耐药性分析

Table3AnalysisofdrugresistanceofAcinetobacterbaumannii

抗菌药物鲍曼不动杆菌株数耐药率(×10-2)头孢西丁1430.43复方新诺明24.35左氧氟沙星12.17头孢哌酮舒巴坦817.39头孢曲松1430.43美罗培南12.17头孢唑林2860.87阿莫西林1634.78头孢噻圬3065.22亚胺培南00.00

2.3 对感染组行独立危险因素分析 通过logistic分析，吸痰次数、年龄、发生误吸、留置胃管、预防性使用抗菌药物、治疗前白蛋白水平及机械通气时间均是颅脑外伤机械通气患者发生肺部感染的独立危险因素(P<0.05)，见表5。

2.4 两组患者发生肺部感染的相关因素分析 发现吸痰次数、年龄、发生误吸、留置胃管、预防性使用抗菌药物、治疗前白蛋白水平及机械通气时间均是导致颅脑外伤机械通气后发生肺部感染的相关因素(P<0.05)，见表6。

表4 金黄色葡萄球菌的耐药性分析 Table 4 Analysis of drug resistance of Staphylococcus aureus

表5 对感染组行独立危险因素显示 Table 5 Independent risk factors for infection

表6 两组发生肺部感染的相关因素显示[n(×10-2)] Table 6 Analysis of the related factors of pulmonary infection in both groups

3 讨论

颅脑外伤患者合并呼吸功能下降时临床常采用机械通气替代患者原有的自主通气功能，可以显著改善重症患者的呼吸并纠正机体缺氧状况[8-9]。机械通气属于侵入性操作，因呼气末正压通气，在形成与肺泡内压力差的同时，还会破坏其自身的自然防御体系而导致呼吸机相关性通气[10]。分析原因具体如下：①颅脑外伤患者易合并颅脑损伤，致使咽反射减弱，从而易发生误吸所致的肺部感染[11]。②机械通气会机械破坏患者支气管粘膜上皮细胞，损伤气管粘膜纤毛运动能力。③气体未经过肺的“正常”湿化、过滤而直接进入肺泡，增加了细菌“趁机”感染的机率[12-13]。机械通气导致的肺部感染发生率达11%～67%，当没有正确、及时给予处理，其病死率高达31～60%，故颅脑外伤机械通气合并肺部感染时应引起足够的重视[14]。

在本次研究明确常见机械通气性肺部感染的病原菌，有利于帮助临床选择抗菌药物，提高治疗效果。Solobiukova N[15]等研究较为一致与本研究通过对比所有患者的临床资料，发现吸痰次数、年龄、发生误吸、留置胃管、预防性使用抗生素、治疗前白蛋白水平及机械通气时间均是颅脑外伤机械通气患者发生肺部感染的独立危险因素，其原因为：①吸痰次数：由于机械通气的长期使用，患者容易产生更多的痰液。痰液是细菌滋生的重要培养基，及时清除气道内痰液是对减少细菌感染的重要预防措施[16]。②年龄：年龄较大者，自身器官功能明显发生衰退，抗感染及免疫能力显著降低，呼吸道的防御功能较差，易并发肺部感染。有相关研究报道称[17～18]，年龄>60岁，合并颅脑外伤者发生肺部感染高达34%。③误吸：当胃内容物反流进入气管内，酸性物质会对肺组织产生较大的损害，且胃内细菌会加重此损伤。④留置胃管：与机械通气均是侵入性操作，均有损伤粘膜的可能，外界病原菌进入肺部的机会增多，从而有利于细菌繁殖[19]。⑤治疗前白蛋白水平：蛋白质是组成机体抗体的主要成分，参与体液免疫，具有杀灭细菌的防御功能，蛋白降低，相对应的抗体便会减少，故应实时监测患者血清白蛋白水平，必要时输注白蛋白[20]。⑥预防性使用抗菌药物：明确肺部感染常见的病原菌，合理针对性使用预防性抗菌药物，有利于提高机体对细菌的抵抗能力。故在颅脑外伤机械通气的患者治疗中，应更加注意患者以上存在的危险因素，尽早采取相应解决措施。

4 结论

颅脑外伤治疗中，机械通气患者发生肺部感染较为常见，吸痰次数、年龄、发生误吸、留置胃管、预防性使用抗菌药物、治疗前白蛋白水平及机械通气时间均为其发生的独立危险因素，故在临床应格外关注并及时对症处理。根据颅脑外伤机械通气患者发生肺部感染的病原学特点，提供有针对性的抗菌药物治疗，有助于患者的治疗和疾病康复。

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