耳后与鼓室注射甲泼尼龙琥珀酸钠治疗伴有2型糖尿病突发性耳聋的对比研究

贾弘光 于湛 李希平 陈志婷 顾湘 黄小兵 魏永祥

首都医科大学附属北京安贞医院（北京100029）

突发性耳聋，简称“突聋”，是指突然发生，病因不明的感音神经性听力损失。患者常为单侧发病，听力可在数分钟、数小时至3天以内，在2个相连频率下降20 dB以上，可伴有耳鸣、眩晕、耳闷堵感等[1-3]。发病率5～30/10万，好发年龄50岁左右[2-4]。突聋作为耳鼻咽喉科常见急症之一，严重影响患者的生活质量，如治疗延误或方法不当，可造成患耳永久性听力损失，部分患者可伴有持续性耳鸣及其他后遗症。目前，突聋发病机制尚未明确，但包含甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）等激素在内的综合治疗方案，疗效在临床实践中已得到证实[5]。针对伴有2型糖尿病的突聋患者，由于经静脉途径全身应用激素，会引起血糖浓度剧烈波动，甚至可能出现酮症酸中毒等并发症，受到限制。因此，激素的局部应用成为该组人群的良好选择。本文对照研究2015年1月～2017年6月期间78例伴有2型糖尿病的突聋患者，采用经耳后骨膜下注射，经鼓室注射甲强龙两种局部给药方式，观察疗效、不良反应及及对血糖浓度的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

选取2015年1月～2017年6月首都医科大学附属北京安贞医院耳鼻咽喉头颈外科收治的资料完整的78例伴有2型糖尿病的突聋患者作为研究对象进行回顾性分析。纳入标准：1、突聋诊断均符合《突发性耳聋的诊断及疗效评定标准》（2015年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会）[1]；2、糖尿病诊断均符合《中国2型糖尿病防治指南》（2013年中华医学会糖尿病学分会）[6]；3、全部病例突聋均为首次发病，病程2周以内，未经过其他治疗。排除标准：1、经检查证实伴有中耳病变、内耳畸形和蜗后占位性病变；2、伴有糖皮质激素使用绝对禁忌症；3、儿童或妊娠期、哺乳期妇女；4、伴有全身严重的系统性疾病；5、伴有严重的精神疾病或癫痫。全部患者随机分为两组，即耳后注射组和鼓室注射组。两组患者治疗前一般临床资料情况比较（表1），差异无统计学意义（P＞0．05），提示两组均衡性较好，具有可比性。本研究方案已通过安贞医院伦理委员会审批，全部患者治疗前均签署知情同意书。

1.2方法

耳后注射组：耳后骨膜下局部注射甲强龙（40 mg/支）。操作方法：患者取坐位，患耳朝上，75%医用酒精局部消毒，在患侧耳后沟中上1/3交界处斜向外耳道后上方向进针，当针头接触外耳道后壁骨面时停止，检查无回血，耳后骨膜下局部注射甲强龙40 mg，注射完毕后无菌棉球压迫10min，保持患耳朝上30min。常规治疗1次/2d，共5次，总剂量200 mg。

鼓室注射组：经鼓膜穿刺，鼓室内注射甲强龙（40 mg/支）。操作方法：患者取坐位，患耳朝上，头向后仰，清除耳道内耵聍，75%医用酒精外耳道皮肤消毒后，丁卡因局部表面麻醉，于鼓膜前下象限行鼓膜穿刺，缓慢注入甲强龙40 mg，嘱患者避免吞咽动作及说话，保持体位30min。常规治疗1次/2d，共5次，总剂量200 mg。

两组患者均接受改善耳蜗微循环、降低纤维蛋白原、营养神经等基础药物治疗，且药物和用药方法完全相同。具体用药如下：银杏叶注射液（金钠多）140 mg、前列地尔10 ug静脉滴注2周；巴曲酶注射液，首次10 u缓慢静脉滴注，维持治疗5 u缓慢静脉滴注，隔日一次，使用3次；腺苷钴胺0．5 mg肌肉注射每日一次；伴有眩晕的患者，给予敏使朗口服，6-12mg，每日3次。所有患者治疗期间均行快速血糖监测，并依据血糖波动情况，调整降糖药物，控制血糖水平。患者入组当天及用药2周后行纯音听力测试，进行疗效评定。

1.3 疗效判定

依据突发性聋诊断和治疗指南（2015年）[1]评价疗效。痊愈：受损频率听力恢复至正常，或达健耳水平，或达患病前水平；显效：受损频率平均听力提高30 dB以上；有效：受损频率平均听力提高15～30 dB；无效：受损频率平均听力改善不足15 dB。

1.4血糖浓度检测

分别测量患者用药前空腹血糖、用药后2小时血糖及停药后1周空腹血糖，计算血糖浓度变化情况。

1.5统计学方法

数据应用SPSS22．0软件进行分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验或方差分析，计数资料比较采用卡方检验。P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1临床疗效

两组患者不同频率听阈改善比较（表2），两组患者治疗前后疗效比较（表3），伴随症状疗效比较（表4），提示：经治疗后两组患者各频率平均听阈均有改善，但中低频听力改善更明显；两种不同局部给药途径对突发性聋疗效无显著差异。

2.2 两组患者并发症及血糖浓度波动情况（表5）

表1 耳后注射组（A）与鼓室注射组(B)患者一般临床资料情况比较Table 1 Comparison of general conditions between postauricular injection group（A）and transtympanic injection group（B）

表2 两组患者不同频率听阈改善比较Table2 Comparisonoftheimprovementsofdecibelsbetweenpostauricularinjectiongroup（A）andtranstympanicinjectiongroup（B）

2.2.1 两组患者并发症

两组患者均严格按照流程操作，无面瘫及局部感染发作；相对于耳后注射组，鼓室注射组患者局部疼痛、一过性头晕的发生率较高，有显著统计学差异，经休息、吸氧等处置措施后，症状可缓解；1例鼓室注射组患者发生鼓膜穿孔，经严格控制血糖，保持耳道清洁干燥，预防中耳感染发生，该穿孔3个月后延迟瘢痕愈合。其他并发症包括局部出血及耳鸣，两组之间无显著差异；

2.2.2 血糖浓度波动

两组患者经治疗后血糖浓度均有所提高，两组之间无显著统计学差异，经加强饮食控制，调整降糖药物用量后，血糖浓度未发生剧烈波动，未出现糖尿病酮症及其他并发症。

3 讨论

突聋病因并不明确，可能的发病机制包括内耳微循环障碍学说、病毒感染学说、自身免疫学说以及膜迷路破裂学说等，其中以内耳微循环障碍较为显著。有学者认为[7]对于伴有2型糖尿病的突聋患者，由于糖尿病对于微循环的影响，这部分患者听力损失更大，预后更差。糖皮质激素具有抗炎、减轻局部水肿，解除血管痉挛，免疫抑制等作用，从而改善内耳微循环状态，已有学者[5，8]研究已证实糖皮质激素在治疗突聋的有效性。治疗突聋，糖皮质激素给药方式包括全身给药和局部给药。全身经静脉使用糖皮质激素难以通过血-迷路屏障，往往需要大剂量冲击治疗。而糖皮质激素本身可以促进糖原合成及异生，并抑制血糖的有氧氧化及无氧酵解，导致血糖浓度升高。对于伴有2型糖尿病的突聋患者，这种给药方式可能导致糖尿病病情加重，部分患者甚至可能出现糖尿病酮症酸中毒等严重并发症，使得糖尿病成为了糖皮质激素使用的相对禁忌症。为了解决该问题，激素局部注射成为一种可能的选择。与全身用药相比，激素局部注射可以提高内耳的药物浓度，减少激素的用量，降低对全身血糖浓度的影响，因而具有更高的疗效和安全性[9,10]。

表3 两组患者疗效比较〔例（%）〕Table 3 Comparison of the curative effect between postauricular injection group（A）and transtympanic injection group（B）

表4 两组患者伴随症状疗效比较Table 4 comparison of the improvements of accompanied symptoms between postauricular injection group（A）and transtympanic injection group（B）

表5 两组患者并发症及血糖浓度波动比较〔例（%）〕Table 5 comparison of complications and fluctuation of blood glucose between postauricular injection group（A）and transtympanic injection group（B）

有研究证明相对于其他常用的糖皮质激素，甲泼尼龙琥珀酸钠的局部浓度最高，并且具有神经保护作用[11]。甲泼尼龙属中效糖皮质激素，血浆内代谢速度较快，并且具有细胞内活性，即使在血浆中己检测不到，其药理活性在细胞内仍持续存在。因此被应用于突聋的局部注射治疗。

耳后骨膜下注射给药、鼓室注射给药都属于局部给药。经鼓室给药的特点是药物通过鼓室经圆窗吸收，这种给药方式能避开血-迷路屏障，药物可直接与内耳激素受体相结合而发挥作用，使内耳局部药物浓度较高，全身血循环中药物浓度较低，从而降低了激素对于血糖浓度波动的影响。但鼓室内药物可以通过咽鼓管流失，药物经蜗窗进入内耳的剂量和作用时间难以控制，存在药物吸收效果不确切，个体差异大[12]等缺点。针对这种不足，本研究中所有经鼓室注射组患者均采用患耳向上，头部后仰的体位，并嘱患者避免吞咽动作及说话，鼓膜穿刺的位置选择前下象限，给药结束后保持体位30min，以期增加经圆窗吸收的药量及作用时间。

耳后给药具体作用途径及机制尚不完全明了。耳后区血液回流至耳后静脉，其中一部分血液经乳突导血管汇入乙状窦，乙状窦紧邻内淋巴囊远端，两者之间的结缔组织结合紧密。因此，药物可以经耳后静脉到达乙状窦并扩散至听泡及淋巴液，可在乙状窦中达到较高峰值，且持续时间相对较长，保持较高浓度[13]。而在体循环血中一直保持着较低的浓度水平，降低了糖皮质激素引起全身副作用的可能。因此，耳后骨膜下注射给药是一种更为直接有效的给药方式。

本研究显示，经耳后注射、鼓室注射甲强龙两种方法均可有效改善伴有2型糖尿病的突聋患者症状，各频率听力均有不同程度提高，其中中低频听力改善更为显著，各种伴随症状，包括眩晕、耳鸣及耳闷胀感均有改善。两种方法之间疗效无显著差异。可能的原因[14-17]包括：1、局部注射，内耳药物浓度相对较高，激素强大的抗炎作用有助于缓解膜迷路水肿，改善自主神经功能紊乱；2、耳蜗不同区域糖皮质激素受体亚型分布不同；3、低频区域毛细胞抗损伤能力及损伤后修复能力较强。因此，低频区域症状恢复相对较好。

耳后注射甲强龙，体循环中药物浓度相对较低。最终激素进入血液循环，从而影响血糖浓度波动。经鼓室注射甲强龙，激素仅通过鼓室粘膜、圆窗膜吸收，相对而言对血糖影响较小。本组研究显示经鼓室注射组，血糖浓度波动相对较小，但两组之间无显著统计学差异。两组患者均未出现糖尿病酮症酸中毒，经控制饮食，调整糖尿病药物用量，血糖水平恢复正常。甲强龙属中效糖皮质激素，血浆半衰期为2．3-4小时，生物半衰期为12-36小时。停药后1周复测空腹血糖，恢复至用药前水平。本研究严格按照流程操作，无面瘫及局部感染发生。相对于耳后注射组，鼓室注射甲强龙有鼓膜穿孔的风险，本研究1例患者治疗过程中出现鼓膜穿孔。经严格控制血糖，保持耳道清洁干燥，预防中耳感染发生，该患者3个月后鼓膜延迟瘢痕愈合。相对于耳后注射，经鼓室注射给药，患者往往有强烈恐惧感，鼓膜穿刺或鼓室注射过程中常感到剧烈疼痛，由于疼痛刺激或药物刺激迷路结构，部分患者可出现一过性眩晕症状。本研究显示鼓室注射组患者局部疼痛，一过性眩晕发生率显著高于耳后注射组患者。其他并发症，包括局部出血、耳鸣，发生率两组之间无显著差异。

综上所述，经耳后注射、鼓室注射甲强龙均能有效提高突聋患者听力，改善其伴随症状，且对血糖浓度影响较小，适用于伴2型糖尿病的突聋患者；相对于鼓室注射，耳后注射甲强龙操作简单，安全性好，并发症较少，患者更易于接受，值得推广与应用。由于本文的研究例数有限，还需要多中心大样本、严格的前瞻性随机对照研究需行进一步验证。

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