2型糖尿病患者黄斑中心凹下脉络膜厚度观察

王松

摘 要 目的：观察2型糖尿病患者视网膜病变不同分期黄斑中心凹下脉络膜厚度（subfoveal choroidal thickness，SFCT）的变化。方法：选择2017年1月-7月收治的2型糖尿病患者81例作为观察组，同时收集正常志愿者32名作为对照组。观察组按视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）程度再分为无糖尿病视网膜病变（no diabetic retinopathy，NDR）组35例、非增殖型糖尿病视网膜病变（nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR）组31例和增殖型糖尿病视网膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）组15例。采用海德堡SPECTRALIS光学相干断层扫描仪（optical coherence tomography，OCT）深度增强呈像（enhanced depth imaging，EDI）模式，扫描所有受检者的黄斑区，测量SFCT值。结果：对照组、NDR组、NPDR组、PDR组的SFCT分别为（313±35）μm、（295±31）μm、（279±29）μm和（254±22）μm。NDR组、NPDR组和PDR组的SFCT均低于对照组（P<0.05）。NPDR组SFCT较NDR组低（t=2.194，P=0.03），PDR组较NPDR组低（t=2.924，P=0.005）。结论：DR患者的SFCT较正常人降低，随着DR病变程度的加重，SFCT呈变薄趋势。

关键词 糖尿病视网膜病变；脉络膜厚度；光学相干断层扫描

中图分类号：R774.1/R587.2 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）10-0014-03

Observation of macular subfoveal choroidal thickness in patients with type 2 diabetes

WANG Song

（Ophthalmology Department of Kongjiang Hospital of Yangpu District， Shanghai 200093， China）

ABSTRACT Objective： To observe the changes of subfoveal choroidal thickness（SFCT） in different stages of macular center in patients with type 2 diabetic retinopathy. Methods： Eighty-one patients with type 2 diabetes（the observation group） and 32 normal volunteers（the control group） were selected from January to July 2017. The observation group was further divided into non diabetic retinopathy（NDR） group with 35 cases， non proliferative diabetic retinopathy（NPDR） group with 31 cases and proliferative diabetic retinopathy（PDR） group with 15 cases according to the degree of retinopathy. The imaging pattern of the Heidelberg spectralis optical coherence tomography was used to scan the macular region of all the subjects and to measure the SFCT value. Results： The SFCT of the control group， NDR group， NPDR group and PDR group was （313±35） um， （295±31） um，（279±29） um and （254±22） um， respectively. The SFCT of the group NDR， NPDR group and PDR group was lower than that of the control group（P<0.05）. The SFCT of the NPDR group was lower than that of the NDR group（t=2.194， P=0.03）， and the PDR group was lower than that of the NPDR group（t=2.924， P=0.005）. Conclusion： The SFCT in DR patients is lower than that in the normal people. With the aggravation of the degree of DR lesion， SFCT shows a thinning trend.

KEY WORDS diabetic retinopathy； choroidal thickness； optical coherence tomography

目前，全球糖尿病患者数已超过4亿，我国糖尿病患者数居世界首位，约为1.2亿，预计未来10年全球患者数还将进一步升至5.5亿[1]。糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）作为糖尿病的并发症之一，对眼底组织伤害极大，对患者视力具有不可逆的损害。目前，对于DR的研究主要集中在视网膜上，很少有研究关注糖尿病患者的脉络膜变化，这与以往缺乏手段在活体状态下观察脉络膜情况有关。近年来，随着频域相干光断层深度增强成像（EDI-OCT）的发展，人们开始关注糖尿病患者的脉络膜情况。EDI-OCT是一种非侵入性、可用于观察脉络膜病变的断层结构特征的技术，可以测量脉络膜的厚度。本研究旨在观察2型糖尿病患者黄斑中心凹下脉络膜厚度的改变与DR程度的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-7月收治的已被二级以上医疗机构确诊的2型糖尿病患者81例作为观察组，均为参与“上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划（2015年—2017年）中上海市糖尿病眼病综合防治服务模式项目”中在杨浦区控江医院眼科复诊的糖尿病患者。观察组患者按照DR新的国际临床分级标准（2002年）[2]进一步分为无糖尿病视网膜病变（no diabetic retinopathy，NDR）组35例、非增殖型糖尿病视网膜病变（nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR）組31例和增殖型糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）组15例（表1），排除合并其他全身系统性疾病、屈光度>±5.00 D、眼轴>25 mm、黄斑水肿、曾接受视网膜光凝术、有眼部手术史、活动性视网膜病变（黄斑变性、玻璃体黄斑牵拉综合征、黄斑前膜）者。同时，收集无糖尿病且眼部无病变的健康人群32人作为对照组。各组年龄、性别及眼别差异均无统计学意义（F=1.164，P=0.327，χ2=4.573，P=0.206，χ2=1.730，P=0.63，表1）。

1.2 方法

所有受检者均接受裂隙灯、眼底镜、广角眼底照相和EDI-OCT检查。OCT为德国Heidelberg公司的Spectralis HRA ，并自带脉络膜厚度测量软件，结合手动测量脉络膜厚度，脉络膜界定为视网膜色素上皮层高反射线外缘至巩膜反射线内界膜，以8.8 mm长度的扫描线段扫描黄斑区域，进行水平垂直2次扫描，取平均值得出SFCT。双眼均行EDI-OCT检查，取信号较强的1只眼纳入。剔除OCT测量中脉络膜巩膜分界不清者。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 各组SFCT结果

NDR组、NPDR组、PDR组的平均SFCT均低于对照组，差异有统计学意义（t=2.260、4.304、6.064，P<0.05）；NPDR组的平均SFCT较NDR组低（t=2.194，P=0.03），PDR组较NPDR组低（t=2.924，P=0.005），见表2。

3 讨论

脉络膜是眼球血管最丰富的部分，脉络膜循环系统负责供给光感受器-视网膜色素上皮复合体营养，该系统的主要作用就是供给外层视网膜养分，因此，脉络膜功能正常是外层视网膜功能正常的前提。常用的脉络膜检测方法有：①吲哚菁绿血管造影。有助于了解脉络膜血管情况，但是有创检查。②B型超声波。虽然是无创检查，但其图像分辨率低，虽可观测脉络膜形态，却无法显示脉络膜的清晰结构。③EDI-OCT。OCT是近年发展起来的技术，EDI技术更是可以准确测量脉络膜厚度，通过测量脉络膜厚度可以了解脉络膜血管的通透性及组织的代谢状况，而且是一种非侵入的检查方式，通过观察脉络膜厚度的变化可以了解视网膜组织的情况，从而评价病变状况，对疾病防治起到帮助作用。

DR患者的脉络膜损坏主要是由血管壁完整性破坏[3]和血流动力学异常所致[4]，脉络膜毛细血管内皮细胞萎缩会引起视网膜病变[5]。脉络膜毛细血管层为视网膜外层提供养分，同时还有维持光感受器细胞代谢的作用，由于黄斑中心凹处缺乏视网膜动脉供应，该处脉络膜毛细血管的受损会导致黄斑功能严重受损，影响患者的视功能。有研究者通过血流多普勒超声仪检查发现，脉络膜微循环障碍的出现早于DR发病，是导致DR发生、发展的重要原因[6]。传统频域OCT虽然可以显示视网膜各层，但还不能清晰显示脉络膜层，近年来推出的EDIOCT可以观测深层脉络组织层。因此，利用EDI模式下的OCT在活组织状态下观察脉络膜结构有助于评估糖尿病视网膜病变患者黄斑病变的程度，通过观察脉络膜厚度对早期DR的诊断将十分有意义。

本研究显示，糖尿病患者的SFCT普遍低于对照组，与上述理论分析相符。Querques等[7]用EDI-OCT测量63例DR患者的SFCT，发现DR患者的脉络膜厚度总体变薄，从而引起组织缺氧，并继发血管内皮生长因子增多，最终导致血-视网膜屏障破坏，并引起黄斑水肿。为进一步观察不同程度DR患者的脉络膜改变，本研究将观察对象分为NDR、NPDR和PDR三组，结果发现这三组间的SFCT也有差别，随着DR病变越重，SFCT越小。有研究显示，2型糖尿病患者的SFCT随视网膜病变程度增加呈降低趋势，脉络膜厚度监测将有助于综合分析病情[8-9]。Vujosevic等[10]比较了102例DR患者和48名健康人的脉络膜厚度，发现DR患眼的脉络膜厚度减少，且这种改变与DR病程的发展一致。周希媛等[11]通过对DR大鼠脉络膜超微结构的观察发现，随着DR加重，大鼠脉络膜毛细血管的内皮细胞和周细胞核出现变形，线粒体肿胀逐渐加重，随着病变发展，内皮细胞向毛细血管强突出严重，管腔变形、狭窄，最终导致管腔闭塞，这一系列变化将导致组织缺血、萎缩，而组织缺血又将加重视网膜尤其是黄斑的缺血、缺氧状态，这是DR发生、发展的重要机制之一。但是，也有部分研究认为脉络膜厚度会随着DR病程的加重而变厚[12-13]，这可能与影响脉络膜厚度的多因素有关，如性别、年龄、眼轴、黄斑水肿等。Tuncer等[14]认为，男性脉络膜厚度平均比女性厚99 μm，年龄每增加1岁，脉络膜厚度减少约3 μm，眼轴每增长1 mm，脉络膜厚度减少约79μm。对于合并糖尿病性黄斑水肿和曾接受全视网膜光凝术及眼内药物注射治疗的患者，因其脉络膜变化差异较大，故未纳入研究。另外，脉络膜厚度还与日节律、血压、吸烟史等诸多因素有关，这些影响因素有些已得到证实，有些还有待进一步研究证实[15]。

綜上所述，EDI-OCT可以清晰显示脉络膜厚度等形态特征，在NDR阶段就可发现脉络膜厚度降低，这为DR的早期诊断提供了新方法。通过观察脉络膜厚度可以推测DR所处病程，为治疗方式的选择提供依据。

参考文献

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