“穿针引线”法在腹腔镜小儿腹股沟疝手术中的应用体会

李俊江，王 坤，穆 速，韩祥松，崔广宾，刘成远

(商丘市第一人民医院，河南 商丘，476100)

腹股沟疝是小儿外科最常见的疾病，手术治疗是重要且有效的方法。开放手术由于需进行腹股沟区的解剖，游离精索结构可能损伤血管出血，发生医源性隐睾甚至导致睾丸萎缩[1]，且不能避免异时性疝的发生[2]。1995年Takehara等[3]首先提出腹腔镜经腹膜外内环结扎术的概念，使腹腔镜治疗腹股沟疝重新回归到完整结扎内环腹膜的手术原则。腹腔镜手术治疗小儿腹股沟疝具有创伤小、康复快[4]、可发现与处理对侧隐匿疝[5]等优点，已得到广泛应用。在此基础上，各种自制钩针[6]、硬膜外针[7]作为疝缝合工具的手术方法如雨后春笋般出现。我们采取“穿针引线”的方法，保留了腹腔镜手术的优势，并克服其缺陷，确保了手术的安全性，效果良好。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2013年8月至2015年8月由同一术者采用两孔腹腔镜辅助下经皮穿刺腹膜外间隙内环结扎术治疗的腹股沟疝患儿的临床资料。根据纳入标准共纳入202例，其中常规两孔腹腔镜小儿疝囊高位结扎术102例(对照组)，腹腔镜疝囊高位结扎术中采用“穿针引线”法100例(研究组)。对照组单侧疝81例(术中发现对侧隐匿疝19例)，双侧疝21例。研究组单侧疝79例(术中发现对侧隐匿疝17例)，双侧疝21例。两组患儿性别、年龄、双侧疝或隐匿性疝差异无统计学意义，见表1。两组患儿均严格按照纳入标准筛选，采用全麻，应用相同的麻醉药物。

1.2 纳入标准 (1)无严重心肺功能异常，且能耐受CO2气腹；(2)透光试验阴性且疝内容物未发生嵌顿、绞窄；(3)年龄1～12岁；(4)无下腹部手术史。

1.3 手术方法 手术使用的疝针见图1。对照组：气管插管全身麻醉，患儿取头低脚高仰卧位，消毒铺巾，向健侧倾斜15～20度。于脐轮上方切开皮肤5 mm，建立CO2气腹，压力维持在8～10 mmHg，穿刺5 mm Trocar，置入30度腹腔镜。脐与耻骨联合中心穿刺3 mm Trocar，探查双侧腹股沟区。于患侧内环口体表投影处切开皮肤1.5 mm，用a疝针带3-0 Prolene线由切口穿入腹壁至内环顶部腹膜外层，避让腹壁下血管，跨越输精管及生殖血管，行内环内半周腹膜荷包缝合，线头留置腹腔，退出a疝针，用b疝针行内环外半周腹膜荷包缝合，将线勾出体外，于体外收紧环绕线打结，线结埋于皮下，医用生物胶粘合皮肤。完成手术。观察组：内环内半周腹膜荷包缝合同上，a疝针不退出体外，于腹膜外改变方向继续行内环外半周腹膜荷包缝合，用游离钳协助于腹腔镜下穿针引线，将线带出体外，其余操作同上。见图2～图8。

例数年龄(岁)性别(n)男女双侧疝(n)隐匿性疝(n)对照组3.11±1.6678244019研究组3.27±1.5780203817t/χ2值1.6231.3891.2821.457P值0.1210.2390.2530.213

图1 疝针(上为a，下为b)图2 探查确诊腹股沟疝

图3 a疝针内荷包跨越精索 图4 a疝针不退出体外行外荷包

图5 a疝针经同一腹膜出针 图6 体内穿针引线

图7 疝环结扎前图8 疝环结扎后

1.4 随访 患儿出院后分别于第1、3、6个月随访，此后每半年随访一次。随访方式包括门诊复查、电话随访等，内容包括：手术时间、术后并发症、术后出院时间、出院后症状有无再发及其治疗方法。

2 结 果

202例均顺利完成腹腔镜疝囊高位结扎术，两组单侧与双侧手术时间差异均无统计学意义(P<0.05)。患儿均于术后第1天恢复正常饮食、活动，并出院。研究组未出现并发症或早期复发，对照组术后3例复发、3例发生皮下线结反应。见表2。

本研究纳入病例均获随访，对照组平均随访(11.56±2.15)个月，1例于术后1个月、2例于术后6个月复发，未在我院手术；3例术后2个月出现皮下线结反应，予以拆除结扎线，未见疝复发。研究组平均随访(10.15±1.65)个月，未见复发、感染等并发症发生。

组别手术时间(min)单侧双侧并发症(n)对照组13.11±3.1617.02±4.036研究组12.78±3.2116.72±3.670t/χ2值0.3670.5844.690P值0.8720.6790.030

3 讨 论

小儿腹股沟疝是常见病，国外学者认为小儿腹股沟疝一旦明确诊断，无明显禁忌证即应行手术治疗[8]。国内一般认为6个月内的婴儿可暂不手术，因部分婴儿的腹膜鞘状突可能自行闭合；但随着年龄的增长，疝的自愈机会变小，且随着疝环增大，容易发生嵌顿、绞窄，如无明显手术禁忌证，应及早手术。小儿腹股沟斜疝形成因素与成人不同，小儿腹股沟斜疝是因先天性鞘状突未闭或闭合不全形成的[9]，并无腹股沟区薄弱，因此，单纯疝囊高位结扎即可达到治疗目的[10]。

近年随着腹腔镜外科的发展，很多医院小儿腹股沟疝多施行腹腔镜下疝囊高位结扎术，并被证实是安全、可行的[11]。但常规腹腔镜疝囊高位结扎术的不足是经皮两次腹膜外穿刺置线与勾线，体外结扎荷包线，部分神经、肌肉等组织被结扎在线结内，导致术后腹部不适[12]。本研究中，对照组3例复发、3例出现线结反应，推测除年龄、内环口大小[13]的影响外，术中第一次置线、再一次勾线时不能保证经同一通路穿刺是重要因素；此外，也可能与结扎过多腹壁组织切割、线结松脱有关。腹膜两次穿刺导致腹膜破损也可能是复发的一个重要原因。为防止线结松脱，打结过多不能埋于肌层下而导致皮下引起不适或线结反应。本研究发现使用直径仅1.5 mm的同一疝针操作时仅一次穿刺腹壁，始终在腹膜外间隙分离且体外结扎后线结可经腹壁穿刺的单一通道送至肌层以下的腹膜外间隙，不会结扎神经或肌肉组织，从而避免了复发及腹部不适症状。

腹腔镜“穿针引线”法的关键是用a疝针由切口穿入腹壁至内环顶部腹膜外层，避让腹壁下血管、精索，完成内环内半周腹膜荷包缝合后a疝针不退出体外，腹腔内完全取下缝线，退出疝针至腹膜外改变方向继续行内环外半周腹膜荷包缝合，完成整个荷包后在腹腔镜下穿针引线。一般技术娴熟的术者5～7 s可完成腹腔镜下穿针引线，具备腹腔镜手术基础，初级医生也可完成，10～15例手术即可完全掌握此法。本研究结果提示，单侧疝、双侧疝的手术时间与常规术式无明显差别，表明与传统勾线法相比，穿针引线法并不会增加手术难度、延长手术时间。

本组100例顺利完成腹腔镜“穿针引线”法，我们体会：(1)为利于操作、获得更佳的视野及术后美容效果，一般于脐轮上3 mm穿刺第一枚5 mm Trocar作为观察孔，小儿腹壁薄，切口时最好提起少许腹壁，以免损伤腹腔内脏器。(2)在脐与耻骨联合间穿刺3 mm Trocar作为操作孔，不论双侧疝、复发疝、肥胖患儿抑或局部粘连，都容易操作，大大提高了手术的可控性与安全性，且并未增加手术时间。(3)疝针穿透腹膜后，辅助抓钳可轻拉腹膜，使部分气体进入，利于荷包缝合。(4)体外打结前，助手需牵拉睾丸按压内环口，以排出多余的积液、积气。(5)手术结束前，适当用力按压患儿内环口体表投影处2～3下，以保证结扎确实。

我们认为，腹腔镜小儿腹股沟疝囊高位结扎术中应用“穿针引线”法具有以下优势：(1)疝针直径1.5 mm，细而光滑(与带沟槽疝针直径2.2 mm相比)，利于在腹膜外分离，且不易分破腹膜，减少了疝复发的风险。(2)气腹压力维持在8～10 mmHg，过高容易引起小儿膈肌运动受限，影响患儿呼吸；过低不利于手术暴露，操作困难。(3)只需在腹壁同一通道内由同一根疝针导入、牵出结扎线。(4)手术受患儿肥胖、局部粘连的影响较小。(5)腹腔镜“穿针引线”法安全，结扎可靠。(6)具有传统腹腔镜相同的优点，创伤小、术后康复快、可同时治疗双侧疝，且具有更低的术后并发症发生率与复发率。(7)相较经脐单孔腹腔镜疝囊高位结扎术更容易操作，学习曲线更短，对术者经验要求低，轻度局部粘连不影响操作，无需特殊器械，更利于在基层医院推广。对于年龄>9岁、巨大疝、腔镜探查中发现肠管壁疝、疝囊内网膜粘连及合并隐睾的患儿，此术式较经脐单孔腹腔镜疝囊高位结扎术更具优势[14]。

总之，“穿针引线”法经腹壁穿刺导入、牵出结扎线可保持在同一路径，不遗留腹膜缝隙及牵涉皮下组织，可确保腹膜外间隙紧密结扎疝缺损，最大程度地减少了并发症的发生。随着手术经验的积累，“穿针引线”法会被更广泛地接受，这为腹腔镜下小儿腹股沟疝的治疗提供了新的思路，值得推广应用。

参考文献：

[1] 景蕙琳.腹腔镜手术治疗小儿腹股沟疝51例术后中远期并发症观察[J].中国民族民间医药,2016,25(4):87,91.

[2] 程康文,王贵和,孙学工,等.小儿单侧腹股沟疝中腹腔镜探查预防对侧异时性疝分析[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2016,10(4):283-287.

[3] Takehara H,Yakabe S,Kameoka K.Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernia in children:clinical outcome of 972 repairs done in 3 pediatric surgical institutions[J].J Pediatr Surg,2006,41(12):1999-2003.

[4] 史枢龙,宋志永.腹腔镜与传统腹股沟斜切口手术治疗小儿嵌顿性腹股沟斜疝的对比研究[J].中国普通外科杂志,2016,25(4):627-630.

[5] 刘琳,李索林.腹腔镜技术诊治小儿腹股沟疝的演化[J].中华小儿外科杂志,2016,37(10):796-800.

[6] 李萌,李索林,于增文,等.单孔腹腔镜下改良双钩疝针经皮腹膜外结扎术治疗小儿腹股沟疝[J].中华小儿外科杂志,2012,33(12):916-919.

[7] Tatekawa Y.Laparoscopic extracorporeal ligation of hernia defects using an epidural needle and preperitoneal hydrodissection[J].J Endourol,2012,26(5):474-477.

[8] Wulkan ML,Wiener ES,VanBalen N,et al.Laparoscopy through the open ipsilateral sac to evaluate presence of contralateral hernia[J].J Pediatr Surg,1996,31(8):1174-1176.

[9] 李索林,刘琳,杨晓锋.腹腔镜技术诊治小儿腹股沟斜疝的现状与评价[J].中华小儿外科杂志,2014,35(6):406-409.

[10] 程康文,孙学工,王贵和,等.经皮腹膜外疝囊高位结扎术治疗小儿单侧腹股沟疝的疗效及对侧鞘状突未闭探查的意义[J].中国普通外科杂志,2016,25(10):1480-1487.

[11] 倪耳红.腹腔镜下小儿疝囊高位结扎术治疗体会[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2012,6(1):633-635.

[12] Yamoto M,Morotomi Y,Yamamoto M,et al.Singleincision laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernia in children:an initial report[J].Surg Endosc,2011,25(5):1531-1534.

[13] 王小艳,李权林,李阳,等.腹腔镜小儿斜疝疝囊高位结扎术后疝复发相关因素分析[J].中华小儿外科杂志,2016,37(10):758-761.

[14] 侯崇智,卞军,施伟栋,等.腹腔镜下单通道自制疝气针完全腹膜外疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝163例[J].中国微创外科杂志,2014,14(6):519-521.