手术时机对急性阑尾炎治疗效果的影响

陈宇航，刘晓明，李海波，梁玲玲，王玲玲

(河源市中医院，广东 河源，517000)

急性阑尾炎是普通外科常见急腹症，发病率为7%～8%[1]。手术是治疗急性阑尾炎的重要途径，手术时机是影响患者愈后的重要因素。笔者通过回顾分析2015年1月至2017年10月我院收治的236例腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)患者的临床资料，总结发病至手术的时间(即手术时机)对治疗效果的影响，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集236例LA患者的临床资料，其中男132例，女104例；11～76岁。根据发病至手术的时间分为早期组(<72 h施术)与延期组(>72 h施术)，两组患者年龄、性别、术前发热例数及术前白细胞计数等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 手术方法 均气管插管全麻，常规三孔法施术。脐上缘建立10 mm观察孔，气腹压力维持在12 mmHg(16岁以下为8 mmHg)，反麦氏点建立10 mm主操作孔，麦氏点建立5 mm辅助操作孔。探查腹腔，分离粘连，如右下腹或结肠沟、盆腔有脓液，先吸净。调整患者体位，取头低脚高位，左倾15～30度。提起阑尾，分离阑尾系膜，直至根部，阑尾根部用7#丝线双重结扎，如处理不满意，可加8字缝合；阑尾残端黏膜电钩烧灼。阑尾置入标本，经主操作孔取出。根据术中具体情况决定是否行腹腔冲洗及留置腹腔引流管。

1.3 观察指标 记录两组手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间、住院费用、中转开腹、术后并发症(术后出血、肠粘连/肠梗阻、腹腔脓肿、切口感染)等情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行数据分析，两组术后并发症的比较采用χ2检验及确切概率法，两组手术时间等观察指标的比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术及住院指标的比较 延期组中2例患者因术中阑尾粘连致密、分离困难且容易出血而中转开腹。两组手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间、住院费用差异有统计学意义(P<0.05)，中转开腹率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 两组患者术后并发症的比较 早期组术后1例切口出血，2例肠粘连，未出现腹腔脓肿、切口感染、残端瘘等；延期组无术后出血病例，2例肠粘连，其中1例发展为肠梗阻，1例并发腹腔脓肿；中转开腹患者中1例出现切口感染。两组并发症(3 vs. 4)差异无统计学意义(P>0.05)。

组别例数(n)年龄(岁)性别(n)男女发热(n)WBC计数(×109/L)早期组17536.7±8.299764111.6±3.7延期组6138.4±7.833281312.4±5.1t/χ2值2.4500.0320.0731.22P值0.9920.8580.7870.457

组别例数(n)手术时间(min)术中出血量(ml)胃肠功能恢复时间(d)术后住院时间(d)住院费用(万元)中转开腹(n)早期组17542.7±15.412.1±5.61.7±0.93.3±1.21.02±0.120延期组6185.1±21.626.2±4.23.8±1.47.6±1.81.69±0.102t/χ2值2.7683.4642.1853.4437.429-P值0.0000.0000.0000.0000.0000.066

3 讨 论

对于急性阑尾炎的诊断，目前尚无高度敏感性、特异性的指标，尤其特殊类型的阑尾炎，如后位阑尾或异位阑尾，临床表现不典型，早期往往难以诊断。此外，目前患者早期就诊率低，部分患者只有在病情加重或腹痛难以忍受时才到医院就诊，此时发病时间往往超过72 h，本研究中61例患者超过72 h就诊，占25.85%(61/236)，根据阑尾炎的病程发展，此时阑尾已化脓、穿孔，甚至脓肿形成，给手术及后续治疗带来一定困难。

临床上诊断为急性阑尾炎时一般急诊手术，常用术式有开放阑尾切除术与LA。随着微创技术的发展与应用，目前大部分医院已开展LA，同时因LA具有创伤小、康复快等优点，已成为急性阑尾炎的首选术式[2]。尤其肥胖或术前诊断不明确的患者，腹腔镜手术具有绝对优势。

LA术中最重要的环节为阑尾根部的处理。根部处理方法较多，有Endoloop套扎法、丝线结扎法、钛夹夹闭法、可吸收夹夹闭法、Hem-o-lok夹闭法、腔镜下缝合法、Endostapler切割闭合法、双凝电极、超声刀固化法等[3]。本研究中，早期组患者采用7#丝线结扎法，因发病时间<72 h，阑尾炎症水肿轻，网膜肠管间无粘连，腹腔无脓液，因此使用7#丝线双重结扎阑尾根部即可取得满意效果；而发病>72 h的患者，网膜肠管间广泛粘连，分离粘连容易出血，阑尾化脓、穿孔，根部单纯使用7#丝线结扎往往不满意，可加用8字缝扎。本研究中阑尾残端均未荷包包埋，因为对于阑尾残端是否行荷包包埋，目前尚无统一意见，但大部分学者认为可不行荷包包埋。支持这一观点的学者认为，阑尾残端荷包包埋并不能降低并发症发生率，如果强行荷包包埋，往往效果不满意，甚至撕裂盲肠浆肌层，增加出血或肠瘘的风险，因此只需阑尾根部可靠结扎即可[4-5]。本研究中两组均未发生残端瘘，表明根部结扎可靠，不行阑尾残端荷包包埋是可行的。此外，因发病时间长，如术中腹腔粘连严重导致镜下难以操作，或阑尾根部处理不满意、阑尾动脉出血不能控制时，应果断中转开腹。本研究中延期组2例患者因阑尾粘连致密，分离困难且容易出血而中转开腹。国内学者彭靖等[6]、国外学者Wagner等[7]认为，LA中转开腹的重要因素是发病时间，这与本研究结果一致。

文献报道，急性阑尾炎早期手术治疗可降低术后并发症发生率[8]。但也有学者持不同观点，认为对于症状可疑或夜间患者，可延迟12～24 h或第2天日间手术，并不增加并发症发生率，同时也可节约夜间医疗资源[9-12]。本文主要研究手术时机对急性阑尾炎治疗结果的影响，结果显示两组患者术后并发症(术后出血、肠粘连、肠梗阻、腹腔脓肿、切口感染、残端瘘)发生率、中转开腹率差异无统计学意义(P>0.05)；但早期组手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间、住院费用优于延期组，差异有统计学意义(P<0.05)。

LA术后常见并发症有出血、肠粘连、肠梗阻、腹腔脓肿、切口感染、残端瘘。郑立锋等[13]的研究表明，发生上述并发症的诱因为腹腔残余感染。术中如何清除腹腔残余感染也是临床面临的严峻问题。徐刚潮等[14]、廖芝伟等[15]的研究显示，LA术中腹腔冲洗可减少腹腔残余感染，从而降低术后并发症发生率。但有学者认为术中不恰当的腹腔冲洗容易导致腹腔感染扩散，从而增加术后并发症发生率[13,16-17]。本研究中早期组患者因发病时间短，阑尾未化脓、腹腔内无明显脓液，即使有也是局部少量，用纱块蘸拭干净即可，不必行腹腔冲洗、留置腹腔引流管；延期组患者因发病时间长，多有局部脓液，甚至结肠沟、盆腔有大量脓液，吸净后患者体位取头高脚低位，用温盐水冲洗，重点为膈下、双侧结肠沟、盆腔，必要时留置盆腔引流管。结果显示，腹腔冲洗并不增加术后并发症发生率，两组差异无统计学意义(P>0.05)。这与St Peter[18]的报道一致。

根据以往经验，急性阑尾炎发病时间>72 h，临床普遍保守治疗，待3个月炎症消退后再行手术治疗，王天野等[19]却持相反观点，并回顾分析了428例急性阑尾炎患者的资料，认为发病时间>72 h时同样可手术治疗。本研究也验证了这一观点。随着诊疗技术的发展，发病时间已不再是绝对禁忌证。只要患者情况允许，仍可行腹腔镜手术，而且并不增加并发症发生率。但发病时间长会增加手术难度，延长住院时间，增加住院费用，加重患者负担。

综上所述，手术时机直接影响急性阑尾炎的治疗效果，发病<72 h内施术可加快术后康复，减轻患者痛苦。

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