机器人与腹腔镜胃癌根治术围术期指标比较

刘 新，李 鹏，刘元圣，刘洪一，贾宝庆

解放军总医院 普通外二科，北京 100853

随着微创技术的深入发展，腹腔胃癌根治术已得到广泛推广。近年来随着达芬奇机器人的应用，越来越多的中心开展了机器人胃癌根治术。与腹腔镜比较，机器人具有更高放大倍数、立体视野、器械更加灵活和可以过滤震颤等特点[1-2]。机器人与腹腔镜胃癌根治术的疗效比较结果不同中心报道不尽相同[3-5]。本研究回顾分析了解放军总医院普通外二科515例行机器人或腹腔镜胃癌根治术的患者资料，按照手术切除方式分为远端胃切除、近端胃切除和全胃切除，比较了两种微创方式在不同术式中的围术期指标。

资料和方法

1 资料 选择本院普通外二科2012年6月- 2017年6月行机器人或腹腔镜胃癌根治术患者515例。所有手术均由同年资主刀医生完成。纳入标准：1)术前行胃镜活检诊断为胃腺癌；2)术前行胸、腹、盆腔CT检查未发现远处转移；3)接受机器人或腹腔镜手术。排除标准：既往曾行胃切除术，术前和术中行探查发现远处转移，既往多次腹部手术史腹腔严重粘连。最终纳入病例按照术式分类，远端胃切除267例，近端胃切除116例，全胃切除132例。

2 手术方法 所有患者均采用气管插管全身麻醉，患者术中采取头高脚低左侧高的仰卧位。腹腔手术使用通用的5孔法，机器人手术的Trocar布局同参考文献[5]。手术切除范围及淋巴结清扫按照第13版日本胃癌处理规约进行。消化重建采用上腹部小切口，行手辅助胃肠道吻合。远端胃和全胃采用Roux-en-Y方式行消化道重建，近端胃行胃后壁与食管的直接吻合。

3 观察指标 对比三种术式中机器人和腹腔镜的手术时间、出血量、术中输血率，淋巴结清扫数、术后进食流质饮食时间、术后住院时间及并发症发生率等指标。

4 统计学方法 应用SPSS20.0软件进行分析，符合正态分布的计量资料以-x±s表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布以Md (P25，P75)表示，两组间比较时采用Mann-Whitney U检验，计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 一般资料 三种术式中机器人组和腹腔镜组在性别、年龄、体质量指数、麻醉评分、TNM分期等方面差异均无统计学意义(P均＞0.05)。见表1。

2 围术期情况 机器人与腹腔镜胃癌根治术在三种术式中比较，均有术中失血量少、手术时间长的特点(P均＜0.05)；但术中中转开放手术率、输血率无差异(P均＞0.05)；术后进食时间和住院时间与腹腔镜组相当(P均＞0.05)。在远端胃切除术中机器人清扫的淋巴结数多于腹腔镜组(25.3±8.7 vs 21.8±8.6，P=0.001)，而在近端胃切除和全胃切除中，机器人与腹腔镜清扫淋巴结数无统计差异 (20.4±6.6 vs 19.3±6.7，P=0.290；26.7±9.2 vs 24.6±12.2，P=0.136)。见表 2。

3 并发症发生率 三种术式中机器人组和腹腔镜手术组术后总并发症发生率无统计学差异(P均＞0.05)。9例因术后并发症行二次手术，其中腹腔镜组4例，机器人组5例；主要原因分别为术后出血(腹腔镜远端胃切除中2例、机器人远端胃切除中2例、腹腔镜全胃切除中1例)、胰瘘(机器人远端胃切除中2例)和胆管损伤(腹腔镜远端胃切除中1例、机器人远端胃切除中1例)。死亡3例(机器人远端胃切除中1例、机器人和腹腔镜全胃切除中各1例)，分别为肺部感染致呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、急性心功能衰竭。余患者均经内科治疗出院。见表2。

讨 论

Kitano等[6]于1994年最先报道了腹腔镜胃癌根治术，其较传统手术具有创伤小、恢复快的特点。随着该技术的开展，腹腔镜胃癌根治术已经得到了逐步推广应用。然而腹腔镜固有的二维平面视野、器械的“筷子”效应，加之清扫淋巴结位置较深，使得腹腔镜胃癌根治术成为一种难度较大的手术。机器人则克服了上述缺点，其具有10 ～ 15倍的立体三维视野和7个自由度的仿真机械腕，不但可以过滤人手的震颤，更可以超越人手极限，使术者可以较为轻松地完成手术。

既往的研究显示，机器人胃癌根治术安全有效[7-8]。与腹腔镜比较，机器人手术术中失血量更少，手术时间更长，术后并发症发生率与腹腔镜相当，然而在淋巴结获取和术后康复等方面报道并不一致[3-5,9]。本研究显示在三种术式中与腹腔镜相比，机器人术中出血更少、手术时间更长，术后进食流食时间、术后住院时间和术后并发症发生率等方面无明显差异。机器人手术失血量少于腹腔镜，得益于其10 ～ 15倍放大的3D视野，对血管的显示更清楚，其仿真机械腕具有7个自由度，操作起来更加灵活，降低了误伤血管的风险。腹腔镜手术中镜头、主要操作孔器械和辅助操作孔器械分别由扶镜手、主刀和助手三人掌控，当三者配合不默契时可能会导致术中失血量增加，机器人手术系统中镜头和三个操作臂均由主刀医生控制，很大程度上克服了上述缺点[5]。机器人手术时间长则主要是因为安装机械臂需要花更长的时间，尤其是在早期阶段[7]。

表1 三种术式中两组患者基本情况比较Tab. 1 Comparison of baseline data of the two groups in three types of resection

表2 三种术式中两组患者围术期情况和术后并发症比较Tab. 2 Comparison of perioperative conditions and postoperative complications of the two groups in three types of resection

术后的康复时间和并发症率是评价手术有效性和安全性的重要指标。本研究显示在三种术式中，机器人与腹腔镜在术后进食流食时间、术后住院时间、术后并发症发生率等方面均无统计学差异(P均＞0.05)，表明机器人和腹腔镜在胃癌根治术同样安全、可靠。而来自南京军区总医院的研究则显示机器人术后恢复要更快，这可能得益于其加速康复外科的理念和全程机器人下胃癌根治术，该中心运用机器人在腔内缝合完成消化道重建，将其微创优势发挥到了最大[3,10-11]。

胃癌根治术要求充分切除原发灶和彻底的淋巴结清扫，机器人和腹腔手术同样遵循此原则，其中淋巴结清扫是难点也是关键点。研究表明在适合手术的胃癌患者中，清扫淋巴结数与术后生存密切相关，检出的淋巴结数目越多，生存获益越大[12-13]。在淋巴结清扫数目方面，之前有些研究显示机器人和腹腔镜无差异[3,14-15]，有些研究则报道机器人要多于腹腔镜[5,16-17]，结论并不一致。这些研究中纳入的病人数量和胃切除术式各不一致，大多没有按胃切除的术式来分类比较两者在三种术式中的各自特点。本研究按照胃切除术式分类后发现，机器人在远端胃切除中能清扫更多的淋巴结 [(25.3±8.7) vs (21.8±8.6)，P=0.001]，而在近端胃切除和全胃切除中清扫淋巴结数与腹腔镜无统计学差异(P=0.290和P=0.136)。几项远端胃切除的对比研究[4,18-20]和一项全胃切除的对比研究[11]与本研究结论相似。一项国外研究的Meta分析显示，在不区分切除术式的情况下，总体上机器人和腹腔镜清扫淋巴结无差异，在远端胃切除的Meta分析中，机器人清扫的淋巴结要多于腹腔镜[21]。这表明在机器人较腹腔镜在远端切除中更有优势，而此优势最有可能转化为患者的潜在生存获益。机器人作为一种昂贵的手术设备，手术费用明显高于腹腔镜，更适于应用在远端胃切除中。

本研究的不足之处主要有以下方面：1)回顾性研究存在各种回顾性偏倚；2)缺少生活质量评价和长期随访结果，如总生存率、肿瘤特异性生存率、复发率等长期疗效指标；3)病例数相对有限，尤其是近端胃切除和全胃切除中病例数相对较少，有可能得出假阴性结果。

总之，在远端胃切除、近端胃切除和全胃切除三种术式中，机器人均较腹腔镜手术术中失血少、手术时间长，术后进食时间、术后住院时间及并发症发生率方面与腹腔镜相当。在远端胃切除术中，机器人清扫的淋巴结数比腹腔镜多，在近端切除胃和全胃切除中，其清扫的淋巴结数与腹腔相当。这表明机器人在近端胃切除和全胃切除中获益有限，在远端胃切除中优势更大。因此，机器人作为一种昂贵的手术设备，更适于应用于远端胃切除。

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