强化三球式呼吸锻炼对慢性阻塞性肺疾病稳定期老年患者肺功能的影响

王志燕，王建荣

解放军总医院，北京 100853 1老年呼吸科监护室；2护理部

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以不完全可逆性气流受限为特征和气流受限呈进行性发展为主要表现的疾病，多与肺部对有害气体或颗粒的炎症反应有关，主要表现为肺功能降低，严重影响患者生活质量[1]。2013年我国91万人死于COPD[2]。对于稳定期COPD患者，除了常规药物治疗外，非药物治疗也非常重要。肺康复训练是非药物治疗中最关键治疗手段之一。研究显示，三球式呼吸器呼吸训练可以提高患者的肺功能及生活质量[3]，但指南上并未对呼吸训练的强度做出具体规范和建议。本课题比较强化呼吸器锻炼与普通呼吸器锻炼对患者肺功能的影响。

对象和方法

1 研究对象 选取2016年9月- 2017年6月我院COPD患者60例。纳入标准：1)自愿参加；2)符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中COPD诊断标准并且1个月内无急性发作；3)未进行任何形式的呼吸锻炼；意识清晰，理解力好，能准确表达自我感受。排除标准：合并有严重心脑血管疾病、精神疾病。利用电脑产生的随机化表，将60例患者随机分配为干预组(n=30)和对照组(n=30)。对照组：男26例，女4例，年龄(76.97±1.09)岁；干预组：男29例，女1例，年龄(75.63±1.13)岁。两组性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、FEV1%与FEV1/FVC等基线资料差异均无统计学意义(P均＞0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较Tab. 1 Baseline characteristics of patients in two groups

2 呼吸锻炼指导 病人取坐位，将呼吸器平放在与眼同高的位置，将吸气软管一端与呼吸器连接，另一端与咬嘴连接，确定无漏气后，嘴唇含住咬嘴，慢慢深吸气，然后呼气，使呼吸器的球体升起，尝试让三个球升起到刻度的最高点并屏气持续2 s以上；然后松开咬嘴(吹起1个小球代表呼出气体600 ml，不论每次是否将小球吹起，只要患者尽力吹即为达到试验标准)。普通呼吸训练器组(对照组)：每次锻炼15 min，2次/d，持续12周；强化呼吸训练器组(干预组)：每次锻炼15 min，4次/d，持续12周。

3 观察指标 在住院期间接受呼吸器锻炼的患者，由专人监督其锻炼；对于出院患者，每周由专业人员通过打电话监督其锻炼。12周后复查第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)与第1秒用力呼气量/用力肺活量比值(FEV1/FVC)、血氧饱和度(SaO2)、6 min步行测试(6-minute walking test，6MWT)、CAT评 分 (COPD assessment test)、BORG指数评分以及COPD急性发作率等指标。

4 统计学方法 采用SPSS22.0软件对数据进行统计处理，计量资料以-x±s表示，两组间比较采用t检验或重复测量方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者锻炼前，各项数据均无统计学差异。经过12周呼吸锻炼，两组患者FEV1%、FEV1/FVC、SaO2、6MWT、CAT评分以及BORG评分与各自锻炼前相比，均有明显提高(P均＜0.01)(表2)。锻炼后，干预组的FEV1%和FEV1/FVC均优于对照组(P＜0.01)(表2)，并且SaO2、6MWT、CAT评分、BORG评分等指标，干预组也均优于对照组(P均＜0.01)(表2)。两组在不良事件，即COPD急性发作方面无统计学差异(P=0.56)。

讨 论

美国胸科协会和欧洲呼吸学会指出，肺康复的目标是减轻症状、提高功能，通过稳定或逆转全身表现来降低花费，并且使疾病造成的残疾和生活不便得到恢复[4-5]。慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)提出，肺康复锻炼适用于所有有相关症状的患者[6]。肺康复主要包括健康教育、呼吸肌训练、运动训练、心理和行为干预、氧疗等[7]。呼吸肌训练包括缩唇呼吸锻炼、阻力呼吸锻炼、三球呼吸器锻炼以及呼吸操等[8]。三球式呼吸器是一种锻炼主动吸气肌的装置，通过控制吸气与呼气时的压力和气流速度，进而培养患者缓慢而均匀的深吸、深呼气，并且患者通过三个球的位置能大致了解呼气速度和容量，从而增加肺容量，帮助患者恢复肺功能[9]。

表2 两组患者锻炼前后结果比较Tab. 2 Comparison of clinical outcomes between two groups

研究显示，三球式呼吸训练器能改善平稳期老年COPD患者的肺功能[3,10]。目前，指南并未对呼吸训练的细节给出建议[6]。本研究将强化呼吸器锻炼(每次15 min，4次/d，持续12周)与普通呼吸器锻炼(每次15 min，2次/d，持续12周)进行对比，发现两种锻炼强度均能提高COPD稳定期患者肺功能(P均＜0.01)，但强化组提高肺功能的效果显著优于普通组(P＜0.01)。早期研究中，三球式呼吸器训练的强度为每次10 ～ 15 min，2次/d，持续2周；每次15 min，2次/d，持续8周[3]。至今，尚未有研究比较呼吸训练器的两种不同训练强度对肺功能的影响。

本研究的所有终点指标，干预组均优于对照组，两组由于肺康复锻炼导致的COPD急性发作事件，对照组2例，干预组1例，无统计学差异，进一步证实了强化呼吸器锻炼的训练强度适中，未造成呼吸肌疲劳和损害。对照组的2例中，1例为85岁男性，锻炼前FEV1%和FEV1/FVC分别为53%、70%，推测该患者急性发作可能与年龄和基础肺功能较差有关；另一例为84岁女性，COPD患病时间达20余年，分析此患者急性发作可能与COPD患病时间较长、基础肺功能较差有关；干预组发生不良事件的患者为78岁男性，由于在呼吸锻炼期间着凉感冒诱发COPD急性发作而住院治疗，与呼吸锻炼无直接关系。对于老年COPD患者，由于肋骨部分钙化，加之体能下降、营养不良、骨骼肌障碍等因素，锻炼强度过大可易出现呼吸肌疲劳[11]，甚至加重原发病并提高不良事件的发生率。因此，需要医护人员不断探索不同人群(年龄、患病时间、基础肺功能、是否伴随其他呼吸循环系统疾病等)的呼吸锻炼强度[12]。本研究有以下不足：1)单中心临床研究，且样本量较小；2)出院的患者，每周进行1次随访，监督患者锻炼情况，对于依从性较差的患者并不能及时监督其锻炼；3)由于患者的自身因素，并非所有患者都是在12周锻炼刚刚结束时来院复查，平均来院复查的时间为(3.7±5.6) d。未来可以开展不同呼吸锻炼方法之间的比较。需要指出的是，呼吸肌锻炼只是广义肺康复的一部分，还需要探索以患者自我健康管理为基础的全面肺康复的综合康复训练[13-14]。

综上所述，与临床常规运用的普通呼吸训练器锻炼相比，强化呼吸训练器锻炼可以更有效地提高COPD患者肺功能及生存质量，且两组不良事件发生率相当。但临床上医护人员如何制订患者肺康复锻炼方式和方案，需要结合患者的自身情况。

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