城镇职工基本医疗保险支付政策SWOT分析

张嘉佳，张伟，李荣欣

(1.南京邮电大学社会与人口学院，南京市 210023； 2.潍坊医学院附属医院，山东省潍坊市 261031)

1998年国务院实施《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，经过近20年的发展，我国城镇职工基本医疗保险制度(以下简称“职工医保”)得到了不断完善和发展，对保障参保人身心健康发挥了很大作用。但从制度实践看，政策设计理念和初衷与其目标实现之间还有不小的距离，供给侧医保统筹基金紧张，需求侧医疗费用支付过大，有的地方甚至出现入不敷出而依靠政府财政支撑的危机局面，影响职工医保体系的正常运行和可持续发展。因我国职工医保制度是在国务院统一指导政策下进行的，支付政策设计理念和标准基本一样，为具体说明，有关数据以山东省某地级市为例。

1 资料资源与分析方法

数据由三部分组成，一是摘取2015年中国卫生统计年鉴的相关数据；二是查阅有关文件，获取山东省某地级市城镇职工医疗保险支付政策及相关数据；三是在三级和二级医院各随机整群抽样150名共300名职工医保患者，发放调查问卷。分析方法采取SWOT战略分析方法，又称为态势分析法，四个字母分别代表Strengths(优势)、Weaknesses(劣势)、Opportunities(机遇)、Threats(威胁)，其中优势和劣势是内部因素，机遇和威胁是外部环境，通过综合分析构建 SWOT矩阵，以评估结论作为依据，制定和调整策略对策，是一种能够较客观准确分析和研究政策的方法[1]。

2 职工医保支付政策与实施状况

2.1 职工医保费用支付政策

2.1.1 门诊支付政策。为参保人建立门诊个人账户，社会保险经办机构按月划入其医保卡中。在职职工个人账户按照本人工资缴纳的部分和用人单位缴纳的一定比例划入；退休人员以统筹支付的养老金为基数划入；参加公务员医疗补助的，再按1%比例划入。门诊个人账户用来支付参保人日常在门诊诊疗发生的医疗费用。

2.1.2 住院支付政策。住院支付采取“住院起步费+按比例报销”办法。参保人需要自己负担住院起步费，并按照不同的自负比例承担总住院费用的一部分。从表1看出，住院起步费有三个特点，一是按医院层级逐级递减，医院级别越高住院起步费越高；二是在同级医院按住院次数递减，住院次数越多，住院起步费越少，如在三级医院第一次住院起步费900元，第二次600元，第三次则降为300元；三是不同层级医院住院起步费“步差”小，三级医院和二级医院为300元、二级医院和一级医院为200元。住院支付比例的特点有两个(见表2)，一是支付比例高，在职职工在三级医院享受的最低支付比例达到84%，二级、一级医院分别为88%和92%；退休职工比例更高，最低达到92%。二是不同层级医院住院支付比例“步差”小， 2万元支付限额内在职职工步差4个百分点、退休职工步差仅为2个百分点。

表1 某市职工医保住院费用起付标准(元)

表2 某市职工医保住院费用支付比例(%)

2.2 职工医保患者诊疗状况

2.2.1 诊疗人次大幅增长。表3中，根据国家统计局网站发布的《国家数据》，2015年我国城镇职工参保人数为29 531.6万人，医疗保险基金收入10 273.7亿元，支出8 286.7亿元，收支比80.66%。在全民医保体制下，近5年来各级医院的诊疗人次大幅增多，而且级别越高的医院增幅越大，三级医院诊疗人次增长率平均在12.40%，入院人次平均增长率17.28%，床位使用率平均达到104.64%(见表3、表4)。问卷调查统计，对“有病选择门诊治疗或住院治疗的影响因素”的回答，67.70%选经济因素，对“有病选择及时住院治疗因素”的回答，“家庭经济水平显著提升”占88.02%，“医保政策保障解决了昂贵的医疗费用问题”占98.48%，可见医疗保险制度有力推动了患者的住院选择。

2.2.2 到大医院诊疗取向显著。在300份问卷调查中，对“有病您会选择的医院级别”，89.33%选择地市级(三级)医院 、76.42%选择县级(二级)医院，10.71%选择乡镇卫生院(一级)医院 。选择三级医院诊疗的患者在回答“选择诊疗医院的原因”选项中，技术水平高占96.24%、医疗设备先进占77.93%、服务质量好占53.10%、环境设施好占66.85%。可见患者有病到大医院的取向和习惯依然比较显著，大医院门诊一号难求、住院床位人满为患，而基层医院备受冷落。

3 职工医保支付政策SWOT分析

我国职工医保是在吸收借鉴德国、加拿大等医保模式优点基础上建立的[2]。20年时间内走完了西方发达国家100多年的医保实践过程，既有自身的特点和优势，也有潜在的缺陷和风险，随着社会保障事业的不断发展，问题不可避免地逐步凸显出来。

3.1 支付政策的优势(Strengths)

3.1.1 门诊账户与住院支付相结合，满足参保人门诊和住院治疗的需求，给参保人提供了身心健康的基础保障，有病不再因为昂贵医疗费用而等靠或望洋兴叹，对于家庭困难的职工也不会出现因病致贫、因病返贫的问题，真正成为保障参保人健康的“守门人”[3]。

3.1.2 保障程度高，通过较低的住院起步费和较高的住院费用支付比例，尽量减少参保人的自负住院费用，住院诊疗可及性高，报销额度大，国家卫健委公布的数据显示，2017年我国人均住院费用为13 106.3元，按照城镇职工医保支付政策，在三级医院患者只需自负2 800元左右，保障了参保人病有所医，充分体现了我国社会保障事业的发展程度。

表3 我国各级医院2011年至2015年诊疗及入院情况

注：数据来源于2015年中国卫生统计年鉴。

表4 我国各级医院2011年至2015年床位使用情况(%)

注：数据来源于2015年中国卫生统计年鉴。

3.1.3 设置住院起步费和支付比例“步差”，引导和调控参保人按照疾病的严重程度，对诊疗医院进行层级选择和诊疗项目需求，实现小病在低层次医院诊治，大病到高层次医院诊治，实现医疗资源的合理分配利用，有利于避免或减少小病大治、大病乱治的现象。

3.2 支付政策的劣势(Weaknesses)

3.2.1 医保支付政策助长了高住院率。城镇医保高覆盖、高支付额度的特点，使患者的诊疗“积极性”大幅提升，但由于患者医学知识的匮乏，不少参保人也存在“参保不享用就吃了亏”的狭隘思想，不能充分认识诊疗过程对身体的医源性伤害，动辄就选择住院诊疗，进行昂贵医疗检查等[4]。同时，虽然门诊个人账户在政策设计上是专款专用，但由于该账户可以支付个人及家属的住院费用，甚至可以利用监管漏洞在定点医疗机构购买生活用品，因此门诊账户几乎成为参保人的储蓄账户，用于个人生活消费，有病还是习惯性选择住院路径。

3.2.2 支付政策诱导不合理诊治，医保统筹基金支出较大。一方面，我国当前还处于社会主义初级阶段，从医疗保险在世界各国的发展过程和规律看，我国的城镇政策与我国社会经济发展水平还有不相协调的地方。支付政策过度强调了高保障度，而忽视了患者的费用意识，如《药品基本目录》和《诊疗基本目录》的制定及较低的住院起步费和较高的报销比例，客观上诱导了患者选择住院治疗，增加了统筹基金支出。另一方面在我国分级诊疗制度推进缓慢，分级诊疗标准和转诊缺乏严格界定的背景下，不同层级医院的住院起步费和支付比例“步差”较小，助长患者到大医院诊疗的选择，而医院层级越高人工服务成本、医疗技术成本、各种耗材成本都比较高，统筹基金支付额度较大。

3.3 支付政策的机遇(Opportunities)

3.3.1 我国基本医保参保人数超过13.5亿,参保率稳定在95%以上[5]，基本完成了全覆盖，城镇职工医保的参保率更高。在20年的医疗保险制度运行过程中，无论在理论探索上还是在工作实践上，对基本医疗保险制度有了更加深刻的认识，积累了很多经验，有助于对政策的调适。

3.3.2 国家对于医疗保障事业高度重视。党的十九大提出实施健康中国战略，在全国卫生与健康大会上李克强总理强调，要以公平可及和群众受益为目标把医改推向纵深，完善全民基本医保制度。现在城镇职工医保已经到了从追求高覆盖率转向制度优化、加强内涵建设的新时期。

3.3.3 居民收入水平显著提高，参保意识不断提升。过去居民经济收入低下的条件下，我国城镇医疗保险片面追求保的高，以确保人人享有诊疗的权利，保障职工身心健康。但如上文所分析，保的太高也有过度医疗的负面导向作用，随着职工收入水平的提升，为下一步政策的完善提供了经济条件。

3.4 城镇职工医保政策的威胁(Threats)

3.4.1 统筹基金收支平衡面临很大威胁。我国是人口大国，经济发展水平和人均收入水平与发达国家相比还有较大差距，城镇医保全面覆盖、保障水平高的特点，给医保基金的统筹和支付带来很大冲击和压力。加之参保人健康意识的不断增强，诊疗人次、住院人次大幅增长，医保统筹基金支出数额较大，有的地方甚至入不敷出[6-7]，依靠政府财政维持运行。如何保持统筹基金的收支平衡，是城镇职工医疗保险能否健康可持续发展的关键，这引起了国家的重视，近几年探索实行延长退休制度就是其中一个方面的措施。

3.4.2 健康查体占用医保统筹基金。随着人们生活文化水平的提高，健康查体逐渐成为一种时尚消费方式，而常规体检项目一般不包括价格较贵的CT、磁共振、大生化等设备检查，参保人为了体检项目更全面更深入，充分利用医保政策，如在三级医院磁共振检查费用一般在600～800元，已基本达到了住院起步费标准，因此以某种疾病为由办理短期住院手续，做一次全面完整的医疗体检，节省不少自负费用，由此占用了很多统筹基金，因此住院准入制度亟待建立和完善。

3.4.3 过度医疗严重。一方面，高额的住院报销幅度成为参保人过度医疗的内生动力之一，患者住院后动辄向医务人员提出进行CT、磁共振、大生化等贵重仪器检查，有的要求用贵重药品等消费需求。另一方面，在当前医院进行经济核算的驱动下，医生利用医学信息的不对称，积极配合甚至诱导参保人进行各种非必须诊疗检查和用药，导致大处方、大检查等过度医疗行为，造成医保统筹基金的过度消耗和浪费[8]。

4 职工医保支付政策的SWOT矩阵模型与策略选择

职工医保是一种准公共产品，在公共管理学上具有可耗尽的外部效应，政策设计影响制度自身的正常运行和可持续发展，因此有必要对已凸显的问题和潜在的问题进行有效改进。按照SWOT理论，对内部因素(优势、劣势)和外部环境(挑战和机遇)一一对应，通过构建分析矩阵模型(见表5)，坚持发挥优势、克服劣势、利用机遇、规避威胁的原则，确定调整策略选择。

4.1 SO策略选择

进一步发挥和完善职工医保支付政策的积极作用。我国城镇医保的基本思路和政策设计符合国际基本医疗保险制度建设的一般规律，而且具有突出的中国特色，即在国家经济发展水平相对不高的条件下，从一开始就着眼建立高覆盖率、高保障度的医保体制和运行机制，对于我们这样一个人口大国来说实属不易。今后要在认真总结医保理论研究成果和丰富实践经验基础上，着眼于健康中国建设，用足用好国家社会保障政策和卫生改革政策。一是坚持基本医疗保险政策从粗放式管理向精细化管理发展，针对参保人不同的诊疗行为，进行差异化政策完善，逐步改善大一统的支付政策标准；二是不仅要立足医保政策“保得高”，更要注重“保得久”，进一步加强支付政策监管，增收节支，保证医保统筹基金的收支平衡，促进职工医保政策的可持续发展。

4.2 WO策略选择

大力开展健康教育和健康促进。健康教育和健康促进有利于健康关口前移，不但有利于普及健康常识和卫生习惯，减少疾病的发生，提升健康生活质量，同时可以大大减少诊疗人次，降低住院率[9]，节省医保统筹基金。习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出建立健全健康教育体系，“把健康融入所有政策”的要求；国务院有关部门也先后发布《关于加强健康促进与教育的指导意见》《“十三五”全国健康促进与教育工作规划》。要按照大健康、大卫生的理念做好顶层设计，构建统筹、评价、监督等各方面的制度框架，发挥机关、学校、企业、街道社区、家庭医生签约平台等各个方面积极性，大力普及健康常识，使参保人树立科学的健康观、就医观，保障职工医保可持续发展，推进健康中国建设。

4.3 ST策略选择

4.3.1 严格落实分级诊疗制度，减少过度医疗行为。有研究表明，目前在二级或三级医院就诊的常见病、多发病、慢性病中，80%以上可以在社区卫生服务中解决。因此要加快医疗服务供给侧监管，加快和严格落实分级诊疗制度，按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现“小病在社区、大病进医院、不同层级医院上下转诊”的良好体制[10]。

4.3.2 完善和实施临床路径管理，规范诊疗过程，避免大处方、大检查等过度治疗行为，减少非必要性医疗消费。

4.3.3 医保主管部门成立由医疗专家组成的业务监管小组，并利用电子病历等信息技术，进行事前提醒、事中监控、事后审核，对各个医院的诊疗行为进行全程、实时监管，加大违规、违约行为的查处力度，防止医保统筹基金的浪费和滥用。

4.4 WT策略选择

4.4.1 建立和完善支付政策的评估体系和机制。过去20年的城镇职工医保实践中，政府过于关注了制度本身的推进速度和高覆盖率、高保障度，但忽视了制度评估体系的建立，对政策的实施效果及存在的问题和漏洞，缺少一套完善有效的评估指标体系[11]。要加快建立和完善评估机制，及时监控、分析、调适医保政策。一方面评估政策的目标达成度，对统筹基金的投入、产出进行效果评价；另一方面以价值理性为准则进行社会评价，评估政策的公平性和可及性，以实现人人公平享受医保资源，保障不同群体特别是低收入群体的医疗权益。

4.4.2 动态调整支付政策，发挥好引导和调控作用。一是政府要克服政绩观，在政策设计上不能一味追求“保得多、保得高”，而要落脚到“保得起、保得好、保得久”[12]；二是对住院起步费和支付比例及其步差等核心支付指标进行有效改进，根据我国经济发展水平和参保人收入水平，适当提高个人自付费用，引导和调控参保人根据病情进行适度治疗；三是完善和严格相关配套制度，如严格门诊账户专款专用，探讨支付本人或家属住院费用的合理性，减少对住院选择的负向引导。

表5 我国职工医保支付政策SWOT分析矩阵模型

[1] 王朋朋,刘健康.“微时代”高校思想政治教育SWOT分析及对策研究[J].医学教育研究与实践,2017,25(2):223-227.

[2] 郑秉文.经济理论中的福利国家[J].中国社会科学,2003(1):41-63，205.

[3] 王震,蔡雪妮,王清华.医保报销政策能否引导分级诊疗：基于江苏某市的调查[J].中国医疗保险,2017(5):10-13.

[4] 李六亿.走中国特色的医院感染管理学科发展之路[J].中华医院感染学杂志,2017,27(14):3126-3130，3138.

[5] 金振娅.我国基本医保参保人数超过13.5亿[N].光明日报，2018-02-13(4).

[6] 胡鹏.基本医疗保险运行及可持续发展的精算模型分析[D].东北财经大学,2015.

[7] 马桂峰,盛红旗,张婷，等.社会医疗保险基金收支平衡与风险评估研究[J].中国卫生经济,2017,36(7):25-27.

[8] 刘雪娇,王颢颖,张凤,等.过度医疗的诱因分析及界定方法研究[J].中国卫生事业管理,2016,33(3):177-180.

[9] 芦炜,张宜民,梁鸿,等.家庭医生签约服务与医保支付联动改革的理论基础及政策价值分析[J].中国卫生政策研究,2016,9(8):3-9.

[10]黄培,易利华.3种不同类型医联体模式的实践与思考[J].中国医院管理,2015,35(2):16-19.

[11]张铎龄,宋艺航,张莹.全面质量管理(TQM)在医疗机构中的应用[J].医学与哲学(B),2017,38(4):95-97.

[12]常峰,夏强,崔鹏磊,等.城镇职工基本医疗保险基金持续运行能力评价[J].卫生经济研究,2016(2):13-17.