基于RBRVS和DRGs的公立医院“绩点制”绩效改革探讨

唐晓璇,魏仁敏

(1.青岛大学，山东省青岛市 266071; 2.青岛市卫生和计划生育委员会，山东省青岛市 266071)

1 前言

1.1 研究背景

新医改方案明确提出，公立医院要遵循公益性质和社会效益原则。转变传统的思维观念，建立新的绩效考核指标体系，实行以服务质量和岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位考核制，既是政府管理监管医院的关键手段，也是医院提高自身管理水平的重要内容，更是建立维护公益性、调动积极性、保障可持续性、运行新机制的重要环节。在面临巨大的医疗环境变化下，公立医院在实行绩效评价过程中不仅要关注财务指标，还要注重非业务指标，指导医院的员工不断坚持“以病人为中心”，坚持保证医疗质量和效率，扩大医疗服务覆盖面，保证医院公益性，管控医院成本[1]。

1.2 研究意义

公平、公正、科学的绩效考核分配体系可以将医疗质量、成本、费用、资产有效结合，充分调动员工提供公益性服务的积极性，促使医院达到高质量、高标准和高效率，提高医院的综合管理水平。

1.3 绩效改革的必要性

1.3.1 深化公立医院改革，推进精细化管理。目前，为保证医院的运行和发展，公立医院往往过度重视经济效益，且不能兼顾医院员工和患者的需求，导致医院出现管理问题。传统绩效管理中科室经营以财务核算为主、收支结余的分配方式容易出现医务人员诱导需求的现象，盲目追求经济效益而忽略医疗质量和效率，还会导致科室间的攀比现象，减弱了团队合作意识，既损害患者的切身利益，还会对医院的整体形象造成不利影响。而且奖金平均分配不能体现员工的劳务价值，不能有效地激发员工积极性，而且还会导致效率低下，与医院未来的发展不相适应。面对新医改背景下的机遇和挑战，公立医院必须明确各个科室绩效考核的目标，采用信息化手段，建立科学有效的考核评价体系，加强医疗质量管理，营造良好的就医环境，增加患者满意度。

1.3.2 重视员工个人价值，促进人才发展。随着公立医院的竞争加强，医院员工的流动性问题日趋严峻。根据马斯洛需求层次理论，员工的最高层为自我价值的实现，进行绩效改革可以更好地体现“以人为本”的理念，科学评价员工绩效，合理体现员工的劳务价值，引导员工树立正确的工作态度和职业道德，满足自身和服务对象的需求。

2 理论概述

2.1 公立医院公益性概述

公立医院是社会公益性事业单位，公立医院在提供医疗服务时必须注重社会效益，郑大喜[2]认为绩效改革的总体导向更是要防止医院过多追求医疗收入等经济效益，改变以往医生收入与医疗收入直接挂钩的经济现象以及科室的趋利行为，转为重视医院内部成本控制和效益问题，将医疗服务的质量、医德医风、患者满意程度等作为考核的指标，从而体现医院的公益性。

2.2 绩效改革理论概述

目前，医院常用的绩效评价方法有许多种，以工作量为基础绩效改革主要涉及相对价值尺度法(Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS)和疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)。RBRVS主要是根据医务工作者的劳务点数或是劳动价值点数来评价其工作量[3]。DRGs主要以病例诊断或操作为依据，包括病例的年龄、主要疾病、并发症和伴随病等个体特征，综合考虑疾病的严重和复杂程度。随着DRGs的不断演进和发展，越来越多的医院将DRGs评价工具应用于医院绩效管理工作中，建立相应的绩效考核指标，从而提高医院的绩效管理水平[4]。

3 绩效改革设计方案

S医院是市属规模最大的三级甲等综合性医院，是集医疗、教学、科研、保健疗养于一体的大型公立医院。医院于2017年6月开始实施 “绩点制”绩效改革，建立以岗位工作任务和工作量为基础，以质量、服务、核心能力、学科建设、运行效率和成本管控为主要分配导向，科学体现员工工作价值和贡献度的全面绩效管理与激励体系。为此，医院坚持“多劳多得、优劳优得”的原则，借助RBRVS和DRGs等国际绩效考核工具，在信息化平台的基础上，通过医院信息系统(HIS)、资产管理系统、财务管理系统、科研管理系统和人力资源管理系统提取相关数据，利用医院自主研发的DRGs分组器，合理地衡量疾病和手术操作的复杂程度和技术含量。其次坚持公平公正原则，保障医院各个科室员工的绩效考核可以充分反映其工作难度、工作负荷和工作效率，体现员工的个人价值。绩效考核方案将全院分为临床科室、医技科室、平台科室、职能科室和后勤科室五部分，将全院员工分为医师、护理、技师、药师、管理和工勤六类，实施分类考核。

3.1 临床科室

根据临床科室岗位将临床科室绩效划分为医师绩效和护理绩效，主要包括床日绩效、执行绩效、成本控制绩效等。

3.1.1 床日绩效。根据收治病人实际占用床位天数和床位功能确定工作绩点值，结合收治病人数和现行床日收费标准按照一定比例加权分别确定医师和护士系列绩点单位价值，并根据床位使用率完成情况实行分段累进奖励(以90%分段)。床位使用率达到90%的科室床日绩效全额发放，未达到90%的科室，床日绩效按照80%标准发放。公式为：床日绩效计算=实际占用床日×单位价值×床位使用率考核比例。

3.1.2 执行绩效。以RBRVS为依据，按照所执行的技术性项目的难度风险、技术含量和人力成本高低等因素确定工作绩点值,并参照现行医疗收费价格和收费项目扣除直接成本后按照一定费率推算。具体公式为：医师和护士的手术执行绩效=∑(相应的手术项目绩点值×单位价值×工作量)。

3.1.3 医师的绩效考核中还包括门诊绩效和核心能力绩效。

(1)门诊绩效是根据门诊挂号类型按照工作日和法定节假日设定不同的绩点值，计算出各科室门诊工作量绩效。其中医师的诊断能力绩效是临床医师利用辅助检查手段提高诊断能力从而确定合适的诊疗方案而产生的绩效。依据诊断所需的临床经验高低确定工作绩点值。结合现行医疗收费价格标准和完成数量按照一定比例加权确定绩点单位价值。

诊断能力绩效=∑(相应的鉴别诊断绩点值×单位价值×工作量)。

(2)医师的核心能力绩效则利用医院DRGs分组器将不同病情的患者归入相应的疾病诊断组，按照收治患者的DRGs权重系数确定医师的工作绩点值，引导临床科室优化病种结构，鼓励收治CMI值高的患者。

核心能力绩效=∑(相应的DRGs疾病组RW值×出院人数×单位价值)。

3.2 医技科室

医技科室绩效主要包括工作量绩效和成本控制绩效，工作量绩效则根据不同岗位的工作性质不同来确定绩点值。

3.3 平台科室

急诊科、重症医学科、麻醉手术科等平台科室的工作强度较大，工作负荷量重，需要处理的紧急事件多，所以部分平台科室的单位绩点值在一定比例上高于临床科室。

3.4 职能科室

职能科室考核主要参照科室员工的工作年限、工作强度、工作内容完成情况来制定考核指标，并将职能科室划分为不同层级进行分层管理，基础绩点值参照临床科室当月绩效的一定比例设定。因为RBRVS和DRGs绩效评价工具比较适用于临床等执行手术操作科室，而对于非手术科室特别是职能科室和后勤科室，工作量和工作强度的测算以及绩点值的设定具有一定难度。以职能科室为例，绩效改革方案将职能科室的绩效发放基数初步设定为临床医技等科室绩效均值的80%，对于医务科、门诊部等工作任务重、工作强度大的科室在此基础上乘以系数1.1。其次，职能科室执行综合目标考核，以各部门的工作目标和任务完成情况、工作效率与执行力、临床医技科室满意度、办公成本控制和精神文明指标完成情况为考核内容，每季度形成考核成绩，作为职能科室绩效发放的调节系数，直接将考核得分同绩效分配挂钩。

3.5 后勤科室

后勤科室绩效包括岗位绩效、能耗控制绩效和维修监管绩效，并强调后勤科室的质量效率考核，将科室安全生产、工作满意度等管理指标完成情况作为考核内容，绩效发放基数同样也按照临床科室当月绩效均值的一定比例和个人的工作年限设定。

在基本绩效设计考核中，医院还特别强调科室的成本控制，将成本控制专项考核赋予总绩效10%的权重。成本控制采用收支比目标值的方法，即收支比=科室运行支出(包括人力成本、物资成本和设备成本等)/科室执行医疗收入，医院各个科室设定相应目标值，超过目标值的科室，超出部分全额从科室绩效总额中扣除，对于低于目标值的科室则按照比例给与奖励。坚持客观、公正、奖惩分明的原则，鼓励医院各个科室加强成本控制，提高医疗资源的使用效率，缓解资源稀缺性的压力，促进医院回归公益性。科室的二次分配则由科主任担任组长，由相关职能部门提供数据支持，绩效改革方案指导建议将科室绩效总额的30%作为科室公共绩效，医护人均公共绩效分配比例原则上为1∶0.8，也可根据科室内部职责分工确定绩效单项管理，最终听取科室每位成员的意见汇总制定二次分配方案。

医院于2017年对绩效改革方案实施试运行，从医院信息系统提取了6个月绩效指标数据，结果表明：实施绩效改革以来，医院的门诊量和手术台次与2016年同期对比明显提高(见图1、图2)，其中门诊量8月份提高最为显著，手术台次6、7月份提高较为明显；全院的平均住院日和药占比呈下降趋势；从表1医院的病种RW值来看，RW值在1以下占比逐渐下降，RW值在1～2占比呈平稳增长趋势，通过图3数据显示，医院2017年的RW值占比结构有所改变，RW值在1以下在占比减少了9.51%，RW值在1～2占比增加了4.58%，RW值在2以上占比增加了3.67%，根据表2数据分析发现CMI值与2016年相比提高了0.16，低风险死亡率明显下降，说明医院的难度系数高的病种数量有所增加。从全院职工的月均绩效变化来看(见图4)，职工整体的月均绩效增加，其中医师的月均绩效增长最多，平均为1 938元；其次是职能科室，平均增长1 796元；而技师的月均绩效增长幅度最小，平均1 142元。

图1 S院门诊量同期对比

图2 S院手术台次同期对比

4 讨论

4.1 绩效改革方案顺利推进的关键因素

4.1.1 “顶层设计”与团队意识。公立医院回归公益性不仅是顺应改革的大趋势，更是加强医院竞争力的保障。在这一过程中，医院领导的态度和决心可以发挥重大作用。S医院在“绩点制”绩效改革实施前明确态度、自上而下地动员全员职工转变思想观念，在绩效改革实施过程中给予重视，就绩效发放的反馈与改革实施小组讨论存在的问题并提出建议，医院的高度重视为绩效改革的成功推进奠定了坚实的基础。另一方面，在改革方案推动之前，医院成立了改革专项小组，涵盖管理、统计、信息、临床一线多领域人才，小组各个成员利用自己的专业知识和团队协作精神，为推进改革工作发挥了强有力的支撑作用。

表1 2017年6—11月医院病种难度系数情况表

图3 S院病种难度系数对比

时间CMI低风险死亡率组数时间指数费用指数2016年0.930.06%6241.021.202017年1.090.02%6491.031.25

图4 全院职工月均绩效变化

4.1.2 促进绩效考核指标合理最大化。医院根据本院的实际情况针对不同科室、不同岗位的员工制定不同的考核办法，临床科室执行医护分开计算绩点制，医师考核则强调核心能力考核，改革实施过程中开展多次培训，与临床科室的医务工作者积极交流，通过DRGs分组器合理划分疾病组，让绩效考核与医师们的医疗技术成正比，对于医疗技术含量高的手术制定较高的权重系数，充分体现员工的个人价值，满足员工的自我实现需求。同时对于非手术科室、职能和后勤科室的绩效值设定，绩效改革小组在过渡时期根据不同岗位承担的工作任务和工作强度不同，与各个科室充分沟通协调，听取科室反馈与意见，力求促进绩效考核合理最大化。

4.1.3 动态化管理。医院追求目标管理需要在不同的阶段根据患者和员工不断发展变化的需求作出相应的调整，制定阶段化的目标和计划也是实施绩效改革的重要步骤。动态掌握发展趋势，对变化情况科学分析并合理优化结构，针对绩效改革方案实施过程中的反馈进行整改，在保持基本发展空间的基础上实现动态化管理和监控。

4.2 绩效改革方案的不足与改进

4.2.1 成本控制亟待加强。药品零加成时代要求公立医院药占比低30%，在国家财政和业务收入的双重压力下，现代医院管理必须重视成本控制。S医院绩效改革将药占比和平均住院日建立专项考核，实施分段定额扣罚，现阶段取得了一定成效，但是对于部分实际药占比和耗材比占比较大的科室还缺乏合理性。面对新形势的挑战，医院可以充分利用信息化管理，以信息化的手段管控药品使用；另一方面，鼓励临床科室开展三、四级手术，增加日间手术量，加快周转，提高医师的临床能力，以此优化学科建设，提高效率，加强成本控制。

4.2.2 职能科室绩效考核尚不完善。“绩点制”绩效改革基于DRGs分组器确定医务工作人员的工作量、工作难度和工作风险，对于高风险和高难度的手术或操作设计较高的绩点值，从而体现其劳务价值。职能科室在医院中担任的角色不同，虽然工作要求有较大差别，但是担任工作任务也很重要。目前职能科室的绩效基数以临床科室的一定比例设定，缺少量化的依据和科学的设定标准。医院职能科室负责总体协调医院的各项工作，发挥重要的后方作用，因此对职能部门的考核可以保持相对稳定的逐级提升，绩点值设定可以向承担主要任务的医务、护理等管理部门倾斜。

4.2.3 患者满意度指标。公立医院的核心是以病人为中心，而医疗质量和医疗费用是病人最关心的部分，因此在各部门考核的过程中，可以合理地增加患者满意度的考核指标，患者根据接受的医疗服务和医疗质量对医务工作者给予公平公正的评价，以此发现医疗服务供给方面的问题，增强管理意识，最终实现可持续发展。

医院本着救死扶伤、奉献社会的宗旨，推动以公益性为导向的“绩点制”绩效改革，面对不断发展变化的医疗市场，公立医院回归公益性是长远发展的根本途径，只有将公益性放在主体位置，才能更好地满足各方利益相关者的需求，推动医院的质量持续改进以及精细化管理。

[1] 罗欣.构建公益性导向的公立医院绩效评价体系[J].行政事业资产与财务,2017(28):17-18.

[2] 郑大喜.基于公益性质的公立医院绩效评价体系探讨[J].医学与社会,2011,24(6):52-54.

[3] 潘莉,刘晓星,马文红,等.公立医院常用绩效评价方法公平性研究[J].中国医院,2015,19(12):1-3.

[4] 苗丽琼,山德生,陈晋,等.DRGs 评价指标在医疗绩效管理体系中的应用[J].中华医院管理杂志,2015(9):693-696.