经椎间孔楔形截骨矫形术结合椎间隙植骨垫高矫正僵硬型胸腰椎后凸畸形

娄文杰，覃松，王凯，车彪，邹凯

（长江航运总医院骨科，湖北 武汉430014）

僵硬型胸腰椎后凸畸形是由于长期工作保持一样的姿势通过重力作用、病理原因导致的骨质软化、肌肉韧带松弛等引起的胸腰椎骨骼畸形[1]。单纯后路闭合型截骨矫形的截骨方式易使脊柱短缩，相比较于脊柱的短缩，脊髓因扭曲、压缩以及皱褶会增大神经损伤的风险[2]。经椎间孔楔形截骨矫形术在以往中柱闭合、前柱张开的经椎弓根楔形截骨的基础上进行了改进，即采用椎间隙植骨垫高矫正联合经椎间孔楔形截骨矫形术的手术，本文意在总结其手术方法即疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察对象为2012-06-2014-06于我医院采用椎间隙植骨垫高矫正联合经椎间孔楔形截骨矫形术治疗的35例僵硬型胸腰椎后凸畸形患者，设为观察组，以及与经椎弓根楔形截骨(pediclesubtraction osteotomy，PSO)治疗的30例患者进行对比研究，设为对照组。观察组男性19例，女性16例；年龄14～67 岁，平均（38.67±3.23）岁；10 例强直性脊柱炎，7例陈旧性脊柱结核，14例陈旧性脊柱骨折，4例先天性脊柱畸形；对照组男性16例，女性14例；年龄14～65岁，平均（37.34±3.45）岁；8例强直性脊柱炎，6例陈旧性脊柱结核，14例陈旧性脊柱骨折，2例先天性脊柱畸形。两组年龄、性别等一般资料无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者采用经椎弓根楔形截骨，参照我院PSO标准术式进行。观察组采用经椎间孔楔形截骨矫形术结合椎间隙植骨垫高矫正治疗，所有患者行全麻、俯卧位等常规术前准备，以畸形节段弧顶部为中点做正中位纵向切口，显露上、下3至5个节段的椎板、棘突以及后凸顶椎，两侧沿骨膜下对竖脊肌剥离至双侧关节突及横突，于顶椎上、下3～4个节段置入椎弓根螺钉并采用临时钛合金棒固定，双侧神经根及硬脊膜显露，并加以保护，将压迫硬脊膜部分的骨赘予以切除；将顶椎双侧的横突切除并钝性剥离自制椎体的侧、前方，根据暴露范围所需，用填塞纱布防止出血，沿椎间盘后外侧“安全三角区”经椎间孔逐渐向椎间隙前方分离，彻底截除椎体间上、下软骨终板、纤维环以及骨化组织，按术前方案用骨刀再进行椎体截骨，根据角度需要决定截骨范围，使椎体完全游离，在刮除截骨松质骨时，出血可用明胶海绵、骨蜡以及脑棉片止血，去除两侧松质骨时要相当，双侧依次直至双侧椎体前中1／3处汇合，去除影响后凸节段截骨空间闭合软组织及骨性组织，硬膜减压范围适当扩大，直视下确定硬脊膜无挤压、皱褶及扭曲，将临时固定棒逐步松开，固定螺帽后用撑开器撑开双侧并维持；交替更换两侧已预弯适当的矫形棒，矫正轴设为椎体后缘脊柱中柱，采用cage试模将前方撑开；将cage支撑或大块自体楔形骨块植入椎间隙前方，将自体骨粒对植骨进行打压以进一步矫形；逐个进行椎弓根螺钉椎管后方加压，使椎板与椎间孔截骨尽可能靠拢、闭合，对顶椎的后凸畸形进行矫正，同时调整手术床位平坦，使胸腰椎生理曲度恢复；拧紧螺母。“C”臂透视机确认矫正情况，按常规路径清洗、关闭、缝合切口并进行抗感染治疗。

1.3 观察指标

X线检查术前、术后3月，术后2年Cobb角变化；手术前后腰背疼痛采用视觉模拟评分法(VAS)进行评定，总分10分，分值越高疼痛越剧烈；采用Frankel分级进行神经功能评价，共A～E级，评级越高神经功能越优；腰背不适对日常功能影响采用Oswestry功能障碍指数(ODI)进行判定；同时记录两组手术时间及术中出血量。

1.4 统计分析

采用SPSS 16.00统计软件，计数资料以“%”表示，计量资料组间比较采用独立t检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间以术中出血量比较

观察组手术时间以及术中出血量均显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表 1。

2.2 Cobb角、VAS评分、ODI指数

两组患者手术前后Cobb角、VAS评分、ODI指数均差异显著（P<0.05），且各观测点两两比较差异具有统计学意义（P<0.05），组间比较均无显著性差异（P>0.05），观察组Cobb角矫正率为62.35%，对照组为61.09%，两组比较无统计学意义（P>0.05），见表 2。

2.3 两组治疗前后Frankel分级比较

两组手术前后Frankel分级比较差异具有统计学意义（观察组Z=-0.942，P=0.000；Z=-0.744，P=0.000），且治疗后观察组与对照组差异具有统计学意义（Z=-0.342，P=0.000），见表 3。

2.4 部分病例术前术后影像检查结果

3 讨论

经椎间孔楔形截骨矫形术在以往中柱闭合、前柱张开的经椎弓根楔形截骨的基础上进行了改进，即采用椎间隙植骨垫高矫正联合经椎间孔楔形截骨矫形术的手术[3]。

在截骨手术操作中，创面出血大多来源于硬脊膜前静脉椎体松质骨窦以及肋间或腰动静脉[4]。本手术路径通过椎间孔“安全三角区”入路对椎体间骨纤维组织进行有效清除，对硬脊膜周围静脉丛干扰较少，可充分切除椎体后上缘骨赘突人椎管压迫硬脊膜部分；将顶椎双侧的横突后切除，向前钝性剥离指导椎体侧方、前方，并且截骨面局限于椎体中后部及椎体之间椎间盘部位，椎体松质骨窦损伤较轻[5]。采取以上措施便能明显的减少术中的出血量。本探究结果显示，观察组手术时间以及术中出血量均显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。无论是PSO术还是经椎间孔楔形截骨矫形术，两组术后疼痛解除，因畸形导致的生活不便缓解且均保持较高的Cobb角矫正率，证实两种治疗方式对于椎体的矫正效果均较优。Frankel分级是评价神经功能有效指标，两组手术前后Frankel分级比较差异具有统计学意义（P<0.05），且治疗后观察组与对照组差异具有统计学意义（P<0.05），说明观察组对患者神经丛的损伤更轻，原因在于该术式先进行椎间隙的处理，再按术前设计的椎体后柱的截骨，视野清晰，既减少出血，又能减少神经损伤[6]。

表1 两组手术时间以术中出血量比较（±s）

表1 两组手术时间以术中出血量比较（±s）

组别 n 手术时间（h） 术中出血量（ml）观察组 35 3.67±1.23 942.56±323.21对照组 30 5.12±1.31 1251.65±343.25 t 4.598 3.735 P 0.000 0.000

表2 两组患者手术前后Cobb角、VAS评分、ODI指数比较（±s）

表2 两组患者手术前后Cobb角、VAS评分、ODI指数比较（±s）

注：*表示与治疗前比较P<0.05，#表示与治疗三月后比较P<0.05。

组别 治疗 Cobb角（°） VAS评分 ODI指数（%）观察组（n=35）治疗前 65.34±3.43 6.45±1.02 74.34±3.23 3 月 19.45±2.21* 2.45±0.67* 22.43±2.31*2 年 24.44±2.43*# 1.78±0.57*# 18.67±1.89*#F 2951.29 330.10 52550.000.07 P 0.000 0.000对照组（n=30）治疗前 65.43±3.54 6.56±1.12 74.54±3.31 3 月 20.21±2.34* 2.57±0.65* 22.54±2.45*2 年 25.46±2.34*# 1.79±0.52*# 18.78±1.98*#F 2734.99 353.01 4884.24 P 0.000 0.000 0.000

表3 两组治疗前后Frankel分级比较（n）

图 A:Cobb角角为137°，脊柱 CT 检查(T11、T12节段骨组织突人椎管压迫神经、T12椎体合并骨折；B：术后3个月，CT三维重建侧面观示内固定螺钉位置好，植骨大部分融合；C：术后2年三维重建侧面观示植骨垫高的高度无明显塌陷及吸收。

[1]华强,赵慧毅,陈雍君,等.经椎间孔楔形截骨术治疗胸腰椎后凸畸形[J].中华骨科杂志,2016,36(4):200-207.

[2]陈志明,马华松,王晓平,等.两种截骨矫形术式治疗强直性脊柱炎重度胸腰椎后凸畸形的临床效果与并发症分析[J].中国骨与关节杂志,2014(10):739-744.

[3]刘少军,李涛,滕云升,等.经后路改良楔形截骨治疗创伤后胸腰椎骨折后凸畸形[J].颈腰痛杂志,2014,35(6):453-455.

[4]昊李勇,王越,苏盛辉,等.后路经椎弓根椎体楔形截骨治疗胸腰段创伤性后凸畸形[J].颈腰痛杂志,2017,38(1):22-26.

[5]张新胜,崔力扬,罗建平,等.Ponté截骨联合椎间隙颗粒骨打压植骨治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形[J].中华骨科杂志,2014,34(5):531-539.