Hybrid手术与颈椎前路融合手术治疗多节段颈椎病的临床比较

董桂贤，刘玉民，张宁

（衡水市人民医院骨科，河北 衡水 053000）

本研究通过与颈椎前路融合手术比较，分析Hybrid手术治疗多节段颈椎病的临床疗效及安全性，以为该术式临床进一步应用提供支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例来自本院2013-06-2015-12收治的多节段颈椎病患者75例，以患者知情、自愿为原则，随机单双号法将其分为观察组（n=38）与对照组（n=37）。观察组中男24例，女14例；年龄平均（46.35±2.46）岁；手术节段：C3-4、C4-5、C5-6者 26 例，C4-5、C5-6、C6-7者12例。对照组中男25例，女12例；年龄平均（47.28±3.10）岁；手术节段：C3-4、C4-5、C5-6者 22 例，C4-5、C5-6、C6-7者15例。对比两组性别构成、年龄、手术节段差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组 Hybrid手术。气管插管全麻，成功麻醉后选择仰卧位，颈部位于正中，X线C型臂机透视下定位责任节段且标记。常规消毒铺巾，顺着胸锁乳突肌走向于颈前行切口，皮肤、皮下组织依次切开，颈阔肌分离，从肩胛舌骨肌、胸锁乳突肌间隙进且钝性显露到椎体前方，这个过程中保护食管免受损伤，将椎体、椎间盘及双侧颈长肌显露。椎间隙标记处经由短针头插入，透视下确定手术节段椎间隙。先对退变严重节段行融合术：尖刀将椎间盘纤维化切开，髓核组织摘除后将Caspar撑开器放在上下椎体，椎间隙适当撑开，处理残余椎间盘组织、上下软骨终板。根据节段病变程度选择合适的融合术式，如椎间盘切除减压融合内固定术（ACDF），后纵韧带切除以暴露脊髓，对其彻底减压，随后将适宜假体植入。若行椎体次全切除减压融合内固定术（ACCF），分别经由尖嘴咬骨钳、小号椎板钳对椎体中央大部分骨质、椎体后缘骨质咬除，后纵韧带切除行彻底减压，适宜钛笼（自体松质骨填入）植入椎间隙，钛板、螺钉固定。透视下确定内固定位置满意。后对退变较轻的非融合节段行颈椎人工椎间盘置换术，于置换节段上下椎体放入Caspar撑开器，椎间隙适当撑开，须将后纵韧带切除、彻底减压。保护脊髓前提下对椎间隙反复冲洗，清理掉残留的椎间盘碎片组织，将适宜人工椎间盘假体植入椎间隙，透视下确定位置满意。彻底止血，切口冲洗后留置负压引流管，逐一关闭切口。

1.2.2 对照组 颈椎前路融合手术。前期操作（到椎间隙标记处经由短针头插入，透视下确定手术节段椎间隙）同观察组。先行ACCF：尖刀将椎间盘纤维化切开，髓核组织摘除后将Caspar撑开器放在上下椎体，椎间隙适当撑开，处理残余椎间盘组织、上下软骨终板。分别经由尖嘴咬骨钳、小号椎板钳对椎体中央大部分骨质、椎体后缘骨质咬除，后纵韧带切除行彻底减压，适宜钛笼（自体松质骨填入）植入椎间隙。随后行ACDF：椎间盘、后纵韧带切除，脊髓暴露且彻底减压，合适大小Cage或Zero-p（自体松质骨植入）填入椎间隙，钛板及螺钉固定或直接螺钉锁钉。透视下确定内固定满意，彻底止血，术野冲洗后留置负压引流管。

1.3 观察指标 随访至2017-06，随访18～48个月，均获访。观察记录两组平均手术时间、术中出血量、术后引流量、随访时间及并发症情况。术前、末次随访时分别行颈椎功能障碍指数（NDI）评分、日本骨科协会（JOA）评分，计算JOA改善率=（术后评分－术前评分）（/17－术前评分）。测定记录两组术前、末次随访时影像学指标，包括C2-C7颈椎总活动度、C2-C7整体颈椎曲度及手术节段上、下位邻近节段活动度，均通过Cobb法测定。

1.4 疗效判定标准 末次随访时通过Odom’s分级标准评价疗效，优：临床症状消失，日常活动正常且对颈椎无影响；良：临床症状明显改善，日常活动基本正常；可：临床症状有所好转，但运动能力受限明显；差：临床症状不变或加重。统计优良率。

2 结果

2.1 围术期指标 观察组手术时间、术中出血量、术后引流量及随访时间与对照组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

2.2 并发症情况 观察组术后出现吞咽困难2例，术后4周随访时完成恢复，脑脊液漏1例，经补液等对症处理后改善。对照组术后出现吞咽困难3例，声音嘶哑1例，脑脊液漏2例，硬膜下血肿1例。观察组并发症总发生率低于对照组，但无显著差异（P＞0.05）。

2.3 NDI评分、JOA评分变化及JOA改善情况 与术前比较，两组末次随访NDI评分均明显下降，JOA评分明显上升，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组末次随访NDI评分明显低于，JOA评分及JOA改善率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.4 影像学指标 与术前比较，两组末次随访时C2-C7整体颈椎曲度、手术节段上位、下位邻近节段活动度均明显上升，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组末次随访时C2-C7颈椎总活动度明显大于，手术节段上位、下位邻近节段活动度明显小于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.5 临床疗效 观察组末次随访优良率94.74%，对照组优良率72.97%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表1 两组围术期相关指标比较（±s）

表1 两组围术期相关指标比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后引流量（ml） 随访时间（月）观察组 152.69±35.46 168.32±24.93 98.47±23.63 34.00±3.25对照组 140.03±32.37 177.98±23.00 106.89±20.05 35.12±4.76

表2 两组手术前后NDI评分、JOA评分及JOA改善率比较（±s）

表2 两组手术前后NDI评分、JOA评分及JOA改善率比较（±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05；与对照组末次随访比较，#P＜0.05

组别 时间 NDI评分（分） JOA评分（分） JOA改善率（%）观察组 术前 31.57±6.23 8.47±2.13 —末次随访 10.89±3.47*# 15.05±2.00*# 77.45±2.03#对照组 术前 32.18±6.12 8.62±2.09 —末次随访 14.98±3.85* 13.96±1.35* 63.74±1.98

表3 两组手术前后影像学相关指标比较（±s，°）

表3 两组手术前后影像学相关指标比较（±s，°）

注：与同组术前比较，*P＜0.05；与对照组末次随访比较，#P＜0.05

手术节段下位邻近节段活动度观察组 术前 48.32±10.28 10.49±6.68 13.82±5.13 11.53±4.48末次随访 45.34±9.30# 15.71±5.39* 18.06±4.38*# 15.09±3.57*#对照组 术前 48.06±10.17 10.40±7.00 14.37±4.65 12.31±4.96末次随访 36.25±7.36* 16.12±5.94* 21.72±4.17* 18.51±4.74*组别 时间 C2-C7颈椎总活动度C2-C7整体颈椎曲度手术节段上位邻近节段活动度

表4 两组末次随访疗效比较[n（%）]

3 讨论

图1-6 为同一患者术前、术后影像学资料，女，50岁，术前影像学检查显示C4-5、C5-6、C6-7椎间盘突出，硬囊膜及脊髓均受压，证实为脊髓型颈椎病，行C5-6、C6-7ACDE,C4-5椎间盘置换术。

Hybrid手术最早被意大利医师Glaseppe[1]提出，该术式有机结合融合与非融合手术，充分减压、融合的同时以保留部分手术节段活动度，促进患者颈椎功能恢复，避免邻近节段退行性病变，进而发挥最好手术效果。福嘉欣等[2]通过自身治疗前后对照发现，Hybrid手术不仅能充分减压融合，而且可保留部分颈椎活动度，为多节段脊髓型颈椎病治疗提供新的手术选择。马迅等[3]、王良意等[4]也通过自身治疗前后对照肯定Hybrid手术治疗颈椎病的疗效。临床实际上椎间盘置换术治疗单节段颈椎病疗效明确，对多节段颈椎病来说，部分难以满足置换要求，且可能出现颈椎不稳等并发症，而Hybrid手术先对明显退变节段行融合手术，可最大限度降低因后续置换术导致生理力学改变带来的不良影响[5]。

本研究结果显示相比颈椎前路融合术，Hybrid手术患者末次随访NDI评分明显低，JOA评分及JOA改善率显著高，分析其原因：两种术式均能彻底减压，但Hybrid手术还能避免邻近节段应力集中，减少颈椎总活动度丢失，进而有利于颈椎功能恢复。同时本研究发现Hybrid手术相比颈椎前路融合术能明显减少颈椎总活动度减少，减少邻近节段过度代偿导致应力负荷增加，避免邻近节段退行性病变。但受椎间盘退变特点（自然退变或医源性退变）、人工椎间盘应用技术、异位骨化等影响，关于Hybrid手术治疗多节段脊髓型颈椎病仍存在一定的争议。加上本研究样本例数较少，随访时间受限，为此关于Hybrid手术效果需通过大量样本、多研究进一步证实。

[1]Glaseppe M.Ear ly results and review of the literature of a novel hybrid su-rgical technique combining cervical arthrodesis and disc arthroplasty for treatin-g multilevel degenerative disc disease: opposite or complementary techniques[J].Eur Spine,2009,18(1)：29-39.

[2]福嘉欣,江汉,江毅,等.Hybrid Surgery术式治疗颈前路多节段脊髓型颈椎病的临床分析[J].天津医药,2015,43(2):199-202.

[3]马迅,梅军,冯皓宇,等.Hybrid手术治疗脊髓型颈椎病的临床疗效分析[J].中华骨科杂志,2013,33(8):792-796.

[4]王良意,周杰,曹前来,等.颈前路椎体次全切除联合椎间隙减压融合内固定术治疗多节段颈椎病[J].中国脊柱脊髓杂志,2013,23(12):1092-1096.

[5]杨毅,曾俊峰,刘浩,等.颈椎间盘置换联合颈前路融合手术治疗三节段颈椎病的临床疗效分析[J].实用骨科杂志,2017,23(3):193-197.