改良小切口开窗与椎管镜技术行腰椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效观察

曹华平，李永忠

（宜昌市第二人民医院骨科，湖北 宜昌443300）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是常见的腰椎退行性疾病，有典型的腰痛或下肢疼痛症状，严重影响了日常生活和工作[1-2]。，近年来，随着微创技术在脊柱外科的开展，椎管镜下腰椎间盘摘除术（micro endoscopic discectomy,MED）以其创伤小、术后恢复快等优势，已逐渐取代了传统的开放手术[3-4]，但椎管镜的设备昂贵，且其学习掌握曲线较为陡峭，对术者提出了很高的技术要求。相对而言，在传统开放手术基础上进行改良的小切口开窗腰椎间盘摘除术（modified fenestration discectomy,MFD）则仅是在常规手术基础上，将皮肤切口缩小，利用特制的器械牵开椎旁肌肉显露椎板间隙，其操作与传统手术较为相近，易于术者掌握。笔者自2012-05-2014-05，共选取了100例LDH患者，分别予以MED与MFD术式治疗，基于至少2年的随访观察，得出较为确切的疗效对比结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012-05-2014-05，共纳入100例LDH患者，依据患者手术方案的不同，将其分为MED组57例和MFD组43例。MED组中，男32例，女25例；年龄31-50岁，平均（37.2±8.5）岁；病程 15个月-6年，平均（45.6±11.4）个月；突出节段：L3-411例，L4-526 例，L5-S120例。MFD组中，男24例，女19例；年龄29-51岁，平均（38.1±7.6）岁；病程 11个月-8年，平均（47.1±10.8）个月；突出节段：L3-48 例，L4-521 例，L5-S114例。对两组患者的性别、年龄、病程和突出节段等基本资料进行统计学处理，差异无显著性（P>0.05），有较好的可比性。

1.2 手术方法

所有患者均由同一组医生开展手术。患者行硬膜外麻醉后，MED组57例予以椎管镜下腰椎间盘摘除术治疗，患者取俯卧位，腹部悬空，经C臂机透视准确定位责任节段并予以标记后，作1.7 cm左右的皮肤切口，经扩张通道逐级扩张并顺利安放工作通道，在显示器的提示下予以责任节段的腰椎间盘髓核摘除手术。MFD组43例均予以改良小切口开窗腰椎间盘摘除手术，取4 cm左右皮肤切口，并逐层分离皮肤、皮下组织和深筋膜，沿椎板剥离患侧竖脊肌后，将患侧椎板和椎板间黄韧带暴露良好，并向下探及L5-S1间隙，依此间隙确定需手术的责任间隙，行椎板间开窗、腰椎间盘髓核摘除手术。

1.3 观察指标

所有患者均获随访2年以上，统计并对比以下指标：（1）围手术期指标：记录所有患者的手术时间、术中出血量；（2）疗效指标：采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）对所有患者的下肢疼痛和腰痛进行评分，采用日本骨科协会JOA评分（29分法）进行腰椎功能的评估，分别于术前与术后1个月、6个月和2年时进行两项指标的评估。

2 结果

2.1 围手术期指标

两组患者均顺利完成手术，其手术时间和术中出血量的统计情况，如表1所示。其中，MED组的手术时间较MFD组明显延长（P<0.05），但两组术中出血量较为相近，无显著性差异（P>0.05）。

表1 两组LDH患者的手术时间和术中出血量对比

2.2 手术前后JOA评分对比

两组患者术后各时间点，其JOA评分均较术前有显著提高（P<0.05）；两组间对比，术前和术后各时间点的JOA评分均无显著性差异（P>0.05），详细数据见表2所示。

表2 两组LDH患者手术前后的JOA评分对比

2.3 手术前后VAS评分对比

两组患者手术后各时间点，其腰部和下肢疼痛的VAS评分均较术前显著下降（P<0.05）。组间比较，两组下肢疼痛VAS评分在各时间点的变化均较为相近（P>0.05）；但MFD组术后1个月的腰痛VAS评分明显高于MED组（P<0.05），其他时间点则较为相近（P>0.05）。详细数据见表3-4所示。

表3 两组LDH患者手术前后的腰痛VAS评分对比

表4 两组LDH患者手术前后的下肢疼痛VAS评分对比

3 讨论

近年来，随着微创技术在脊柱外科的发展，以椎管镜技术为代表的微创技术已经逐渐取代了传统的开放式椎板开窗髓核摘除术，其具有手术创伤小、术中出血少，术后恢复快的优势，且疗效可靠，成为LDH行手术治疗的常用方式[5-6]。但其需要借助昂贵的椎管镜设备，且学习曲线较为陡峭，不利于尽快掌握其操作方法，使得其推广应用受到了限制[7]。而改良的小切口开窗腰椎间盘摘除术（MFD），是在传统开放手术基础上，将手术切口缩小至仅4 cm左右，利用较窄的椎板拉钩将椎旁肌肉牵开并显露椎板间隙，用椎管镜设备中的长柄椎板咬骨钳、神经剥离器和髓核钳等器械将髓核顺利摘除（上述器械均有长柄的特点，有利于在小视野范围内操作）。与椎管镜技术相比，MFD技术更易于学习掌握，且避免了术中反复C臂机X线透视，便于在临床中推广应用。

本研究结果显示：在术中出血量方面，虽然MFD组稍高于MED，但差异无显著性（P>0.05），且明显低于Kulkarni[8]与Jhala[9]等人所报道的常规开放术式。分析其原因，与MFD手术的切口小、组织剥离相对更少，从而减少了术中出血有关。另外，由于MFD是在传统开放手术基础上进行改良而成，其操作与传统术式较为接近，避免了反复X线透视、椎管镜器械安装和调试等操作步骤，因此手术时间明显短于MED 组（P<0.05）。

在疗效对比方面，两组患者的JOA评分与VAS评分有相似的改善效果（P>0.05），提示其疗效较为相近；而MFD组在术后1个月的腰痛VAS评分明显高于MED组，这可能与术中椎旁肌肉的剥离范围大于椎管镜技术有关，而随着术后时间的推移，其局部软组织修复后，在术后6个月和术后2年的腰痛VAS评分虽稍高于MED组，但差异已无统计学意义（P>0.05）。上述结果提示，这两种术式的疗效较为相近，而MFD更易于术中操作、节省手术时间，有明显优势。笔者总结MFD的优越性，主要有以下方面：（1）与椎管镜技术一样，其切口较小，创伤小，出血量少，术后恢复快，且减少了椎板切除，尽量保留了椎体后柱的完整性，从而避免传统手术后发生腰椎不稳或滑脱的危险；（2）与椎管镜技术相比，其无需昂贵设备，明显减轻了患者的医疗费用；（3）其操作与传统开放术式较为相近，更易于操作掌握，便于临床推广应用。

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