多节段脊髓型颈椎病行颈椎管扩大成形术联合微型钛板固定的疗效观察

王楚男

（茂名市人民医院骨外二科,广东 茂名 525000）

脊髓型颈椎病（Cervical Spondylotic Myelopathy,CSM）是常见的颈椎病类型之一，严重者可出现脊髓功能障碍甚至出现截瘫，一旦确诊应予以积极治疗[1]。本研究自2014-01-2015-07收治了37例多节段CSM患者，均采用后路单开门颈椎管扩大成形术联合微型钛板固定治疗，取得较好的临床疗效。现进行回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组37例多节段CSM患者，均依据第二届全国颈椎病专题座谈会关于CSM的诊断标准[2]者均予以确诊。37例中，男24例，女13例；年龄39-62岁，平均57.6岁；病程1-5年，平均3.2年；其中，3节段狭窄29例，4节段狭窄8例，狭窄节段均分布于C3-7范围。37例患者均不伴有严重的骨质疏松症，无严重的心血管、呼吸系统等疾病以致不能耐受手术者。

1.2 手术方法

患者全麻，取俯卧位，以“U”型头架固定，腹部悬空，颈部呈中立位并略前屈。作后正中入路，逐层分离皮肤及皮下软组织，将双侧椎旁肌剥离并显露C3-7棘突、椎板及开门侧侧块后，将C3-7棘突切除，骨面以骨蜡封堵止血，以高速磨钻将两侧椎板与侧块内缘交界处磨薄，以左侧作为门轴侧，保留其骨皮质；右侧为开门侧，以超薄的椎板钳将右侧椎板断开。将右侧黄韧带及脊髓粘连组织处理后，向左侧弹性开门并减压（操作过程中注意防止门轴断裂），其开门角度以15-30°为宜。选取合适型号的微型钛板，并将其分别固定于棘突或同侧椎板、颈椎侧块上。开门后，可见脊髓有明显膨隆，予以止血并冲洗切口，置负压引流管，逐层缝合切口，术毕。

所有患者术后3 d内，均予以脱水、抗生素及激素治疗，并注意观察患者切口内是否有血肿形成、脑脊液漏发生，以及四肢肌力和感觉功能变化情况，以及其他并发症发生情况。常规予以颈围保护4-6周。

1.3 疗效观察

记录37例患者手术时间、术中出血量、临床症状改善情况，并观察其以下指标：（1）分别于术前、术后末次随访时行X线及CT检查，测量其C2-7颈椎曲度、椎管矢状径变化情况；（2）术前、末次随访时，分别采用JOA评分评价其神经功能，总分17分，神经功能改善率=（末次随访JOA评分-术前）/（17-术前）×100%。（3）统计术后并发症的发生情况。

1.4 数据处理

所有患者手术前后相关数据对比均为计量资料，数据符合正态分布者均采用(±s)表示，以配对样本t检验处理，数据处理工具为SPSS 16.0统计学软件，以P<0.05为差异有统计学意义；P<0.01为差异有显著的统计学意义。

2 结果

37例患者均顺利完成手术，无术中脊髓损伤、血肿形成等并发症发生，其中1例术中发生脑脊液漏，予以修补处理后康复；1例术后发生轴性症状，发生率为2.7%，经保守治疗3个月后好转。本组患者术中出血量为90-280 ml，平均210.6 ml；手术时间为105-200 min，平均151.2 min。37例患者术后均获得11-29个月的随访，平均20.3个月，末次随访时的相关指标改善情况如下：

2.1 症状和体征改善情况

37例患者术后颈部疼痛、四肢感觉障碍、下肢肌力下降等症状体征均有明显缓解，如表1所示。

表1 37例CSM患者末次随访时症状和体征改善情况（例）

2.2 神经功能改善情况

37例患者术后神经功能均有不同程度的改善，术前JOA评分平均为（8.7±1.3）分，末次随访时改善至（14.3±1.9）分，差异有显著统计学意义（t=14.796，P=0.000）；其改善率为（67.5±10.8）%。

2.3 椎管矢状径及颈椎曲度改善情况

与术前相比，37例患者术后椎管矢状径均有显著性扩大，差异有显著的统计学意义（P<0.01）；但颈椎曲度并未见明显丢失现象（P>0.05），见表2所示。截至末次随访期间，所有患者均未出现再关门现象。

表2 37例CSM患者术后随访时的椎管矢状径及颈椎曲度改善情况

3 讨论

后路单开门椎管扩大成形术是CSM的常用术式，该术式对颈椎的椎体结构影响较小，术后并发症少，疗效较为可靠，Ren等[3]认为，通过后路单开门扩大椎管容积从而增加脊髓后方空间，不仅能直接解除脊髓后方的致压物，同时有利于解除脊髓前方压迫。关于其开门侧的固定方式，既往多采取丝线悬吊方法，通过将棘突根部以丝线悬吊固定于门轴侧的椎旁肌与小关节囊，从而阻止术后再关门。但施建东等[4]指出，采用此方式处理后，因开门侧缺少刚性固定，术后有较高的再关门和椎板移位内陷发生率，且患者易发生颈部肌肉术后疼痛与痉挛等轴性症状。

为了改善后路单开门椎管扩大成形术的这一弊端，近年来，学者们对开门侧的固定方式进行了改良，摒弃了传统的丝线悬吊处理方式，换之以微型钛板固定，使开门侧椎板与侧块之间形成了稳定的刚性连接，可长期有效地维持开门后的椎管容积，避免术后发生再关门、椎管再狭窄，从而保证后路脊髓减压的长期有效性[5]。同时，微型钛板固定避免了丝线悬吊引起的关节囊损伤，降低因瘢痕收缩导致椎管再狭窄的发生率。另外，Shammassian等[6]指出，微型钛板的刚性固定可避免门轴侧微动，有利于门轴侧尽早地骨性愈合。同时，在刚性固定前提下，术后可早期开始颈椎功能锻炼，缩短术后制动时间，从而降低颈后部伸肌肌群出现粘连、萎缩，维持颈椎正常生理曲度，避免发生颈椎后凸畸形。

本研究37例CSM患者均予以后路单开门椎管扩大成形术联合微型钛板固定治疗，术后随访11-29个月，截止末次随访时，所有患者的神经功能均有良好恢复，JOA评分较术前有显著性提高（P<0.05），且神经功能改善率达到（67.5±10.8）%；患者的颈部疼痛、四肢感觉障碍、下肢肌力下降、Hoffmann征阳性体征等均有显著缓解，同时，末次随访时的椎管矢状径均有显著扩大，提示其椎管容积有明显扩大。上述结果均证实，本术式治疗CSM患者可取得良好疗效。同时，末次随访期间，所有患者均未见再关门现象，且颈椎生理曲度与术前相比也无明显丢失，仅1例术后出现轴性症状，经保守治疗3个月后明显好转。

C5神经根麻痹是颈椎后路手术比较常见的并发症之一，一般在术后1周-1个月较为常见，但本组37例术后均未发生。分析其原因，C5神经根麻痹与术中神经根损伤、颈脊髓漂移后神经根栓系、术后脊髓再灌注损伤有关[7]。而微型钛板固定后，由于椎板开门角度受到刚性固定控制，且隔离保护屏障阻止了脊髓向后过度漂移引起神经根栓系，且术中操作亦较为仔细，上述措施均避免了C5神经根麻痹的发生。

[1]杨龙,姚敏,孙悦礼等.脊髓型颈椎病的自然病史研究现状[J].颈腰痛杂志,2016,37(1):58-61.

[2]胡有谷,陈晓良,刘勇,等.关于颈椎病命名及分类的讨论—脊髓型颈椎病与颈椎管狭窄之间的关系及命名探讨[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(4):203-204．

[3]Ren DJ,Li F,Zhang ZC,Kai G,et al.Comparison of Functional and Radiological Outcomes Between Two Posterior Approaches in the Treatment of Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy[J].Chinese medical journal,2015,128(15):2054-8.

[4]施建东,卢一生,刘振刚,等.多节段脊髓型颈椎病与颈椎后纵韧带骨化症单开门椎管成形术疗效分析[J].颈腰痛杂志,2015,(3):212-214.

[5]王玉州,朱刚,张立贵,等.微型钛板改良单开门颈椎管成形术的临床疗效[J].医学与哲学,2016,37(16):41-43.

[6]Shammassian B,Hart DJ.Complications in Surgical Treatment of Cervical Spondylotic Myelopathy:What We Think We Know[J].World neurosurgery,2015,84(3):627-9.

[7]李会明,夏刚,刘洋,等.颈椎单开门椎管成形术后C5神经根麻痹的致病因素分析[J].天津医药,2016,44(3):265-267,268.