心脏术后重症患者不同镇静方式比较的临床研究

孟冬梅，齐玉娟，穆玉，李健，李培军

心脏手术后的重症患者，因血流动力学不稳定、心功能不全、严重低氧、二次手术、精神状态异常、术后合并其他脏器衰竭等原因在术后短期内（36～48 h）无法脱离呼吸机，并常常需要主动脉内球囊反搏（IABP）、连续肾脏替代疗法（CRRT）支持。因此，合适的镇静镇痛治疗有利于缓解治疗期间患者的疼痛应激反应，减少躁动和非计划性脱管的发生，是帮助患者度过难关的重要治疗措施。近年来在重症医学领域，浅镇静既能发挥镇静治疗的有益作用，缩短机械通气时间，又可有效避免过度镇静、每日唤醒时循环氧合状态的波动等弊病而被临床广泛接受。但心脏术后重症患者的病因相对复杂，病情重且变化快，浅镇静是否能让这些患者受益尚无定论，也没有关于这方面的指南指导临床工作。本文就浅镇静和传统镇静方式（中度镇静加每日唤醒）对心脏术后重症患者的早期循环指标和住院预后的影响进行比较。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选取2017年1月—6月于我院行心脏外科手术后转入重症监护病房（ICU）的患者。纳入标准：成人心脏术后病情严重［术后出现严重情况需要延迟呼吸机辅助通气时间，如血流动力学不稳定、需多种药物或IABP、低心排出量综合征（低心排综合征）、精神状态异常、出血、再次手术干预、肾衰引起的少尿，特别是氧合差或者呼吸功能差］［1］，预计48 h内不能脱离呼吸机的患者。排除标准：先天性心脏病患者；年龄＜18岁；妊娠及哺乳期妇女；痴呆或精神疾病患者；严重心动过缓及Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞者；肝功能障碍者（Child评分C级）；36 h内病情平稳脱离呼吸机者。按照纳入和排除标准，共入组患者134例，男89例，女45例，平均年龄62.07（35～82）岁。入选患者按照随机数字表法分入浅镇静组（65例）和传统镇静组（69例）。2组患者术前性别、年龄、BMI、合并症、心功能和手术方式比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 方法 所有患者术后当日转入ICU，待患者清醒后，给予镇静镇痛治疗。镇痛：依镇痛评分给予0.2～0.3 μg/（kg·h）舒芬太尼充分镇痛。镇静：浅镇静组随机给予丙泊酚和/或右美托咪定镇静，右美托咪定从0.2 μg/（kg·h）开始泵入，无负荷剂量，调整右美托咪定的泵入剂量［0.2～1.0 μg/（kg·h）］，丙泊酚先静脉给予10～20 mg负荷量，继以0.3～2.0 mg/（kg·h）的泵入剂量，单药用量大时采用右美托咪定和丙泊酚联合用药；使患者Richmond躁动镇静量表（Richmond agitationsedation scale，RASS）评分达到-1～1分。传统镇静组采用咪达唑仑先静脉注射5 mg，继以0.05 mg/（kg·h）开始静脉泵入，调整剂量至RASS评分达到-3～-2分。每4 h进行一次RASS评分，待患者循环稳定、心功能恢复、氧合满意、器官功能恢复满意后逐步停用镇静药物，评估患者脱离呼吸机指标，满意者脱机拔管，视患者脱机后情况给予无创呼吸机辅助，必要时再次插管有创通气治疗。患者转出ICU的标准包括气道通畅、呼吸功能正常、血流动力学稳定、无需升血压药物。

Tab.1 Comparison of the general clinical data and surgical methods before operation between two groups表1 患者术前一般临床资料和手术方式比较

1.3 数据收集 记录患者术前既往病史、心功能、手术方式等基线资料。所有低心排综合征患者于术中或术后放置肺动脉漂浮导管以记录混合静脉血氧饱和度（SvO2）和心脏指数（CI），其他患者如术中未放置肺动脉漂浮导管，则留取中心静脉血气检测中心静脉血氧饱和度（ScvO2）。血流动力学指标采集：患者手术当日清醒后镇静前安静状态下和达到满意镇静深度后0.5 h内分别记录患者的血压、心率、SvO2/ScvO2和CI。记录患者术后的机械通气时间、ICU停留时间、术后心脏功能、并发症和出院存活情况。总机械通气时间（h）=经气管插管机械通气时间+无创机械通气时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0进行统计学处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用t检验，组内镇静前后比较采用配对t检验；计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术后临床资料比较 2组患者术后心脏功能和低血压、低心排综合征、二次气管插管、再次手术、术后心肌梗死、气管切开、心包填塞、心脏骤停、肾功能衰竭、出院时死亡发生比例差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

2.2 镇静前后血流动力学指标比较 浅镇静组中低心排综合征12例，留置肺动脉漂浮导管30例，留取合格中心静脉血气24例；传统镇静组中低心排综合征患者10例，留置肺动脉漂浮导管31例，留取合格中心静脉血气19例。104例留取SvO2/ScvO2者中浅镇静组54例，传统镇静组50例；61例留取CI者中浅镇静组30例，传统镇静组31例。

2组内镇静后SvO2/ScvO2和CI均较镇静前有所上升（P＜0.05），但2组间镇静前后SvO2/ScvO2、CI比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

非低心排综合征患者中，浅镇静组和传统镇静组组内镇静后SvO2/ScvO2较镇静前升高（P＜0.05），但CI变化差别无统计意义（P＞0.05）；2组间镇静前后SvO2/ScvO2、CI差别均无统计学意义（P＞0.05），见表4。低心排综合征患者中，2组内镇静后SvO2/ScvO2和CI均升高（P＜0.05）；2组间镇静前后CI比较差异均无统计学意义（P＞0.05），镇静前浅镇静组与传统镇静组SvO2/ScvO2差别无统计学意义（P＞0.05），但镇静后传统镇静组SvO2/ScvO2较浅镇静组升高（P＜0.05），见表5。

2.3 2组患者术后机械通气时间、ICU停留时间比较 浅镇静组术后第1次脱机时间、总机械通气时间和ICU停留时间均短于传统镇静组，术后谵妄发生率低于传统镇静组（P＜0.05），见表6。

Tab.2 Comparison of the clinical data in postoperative hospitalization between two groups表2 患者术后临床资料比较

Tab.3 Comparison of postoperative hemodynamic indexes between two groups表3 2组术后血流动力学指标比较

Tab.4 Comparison of the hemodynamic indexes in patients with non-low cardiac output syndrome between two groups表4 非低心排综合征患者血流动力学比较

Tab.5 Comparison of the hemodynamic indexes in patients with low cardiac output syndrome between two groups表5 低心排综合征患者镇静前后血流动力学比较 （±s）

Tab.5 Comparison of the hemodynamic indexes in patients with low cardiac output syndrome between two groups表5 低心排综合征患者镇静前后血流动力学比较 （±s）

＊P＜0.05

组别浅镇静组传统镇静组t n SvO2/ScvO2 CI镇静前61.25±2.87 62.60±4.72 0.827镇静后65.17±3.04 69.20±4.13 2.637＊t t 12 10 20.294＊10.675＊镇静前2.14±0.21 2.08±0.15 0.767镇静后2.31±0.24 2.19±0.22 1.213 4.432＊2.400＊

Tab.6 Comparison of the mechanical ventilation,time in intensive care unit,delirium ratio after operation in patients during hospitalization between two groups表6 术后住院期间机械辅助通气、ICU停留时间、谵妄发生情况的比较

在非低心排综合征患者中，浅镇静组的第1次脱机时间、总机械通气时间、ICU停留时间均短于传统镇静组（P＜0.05），见表7；而在低心排综合征患者中，浅镇静组和传统镇静组间上述指标差异均无统计学意义（P＞0.05），见表8。

Tab.7 Comparison of postoperative mechanical ventilation and the time in intensive care unit in patients with non-low cardiac output syndrome between two groups表7 2组中非低心排综合征患者的机械辅助通气、ICU停留时间比较 （h，±s）

Tab.7 Comparison of postoperative mechanical ventilation and the time in intensive care unit in patients with non-low cardiac output syndrome between two groups表7 2组中非低心排综合征患者的机械辅助通气、ICU停留时间比较 （h，±s）

＊P＜0.05

n组别浅镇静组传统镇静组t 53 59第1次脱机时间59.75±22.26 74.50±35.65 2.593＊总机械通气时间71.13±34.89 89.72±54.18 2.132＊ICU停留时间115.75±40.51 142.19±63.65 2.588＊

Tab.8 Comparison of postoperative mechanical ventilation and the time in intensive care unit in patients with low cardiac output syndrome between two groups表8 2组中低心排综合征患者的机械辅助通气、ICU停留时间比较 （h，±s）

Tab.8 Comparison of postoperative mechanical ventilation and the time in intensive care unit in patients with low cardiac output syndrome between two groups表8 2组中低心排综合征患者的机械辅助通气、ICU停留时间比较 （h，±s）

均P＞0.05

n组别浅镇静组传统镇静组t 12 10第1次脱机时间76.08±32.24 102.90±81.70 1.047总机械通气时间93.83±41.00 107.00±82.83 0.485 ICU停留时间153.33±67.32 149.30±89.47 0.121

3 讨论

心脏外科成人患者普遍病情重、术前合并症多、手术时间长、操作复杂、创伤大，多数手术还需要体外循环支持，术后心血管和其他并发症的发生率较高，患者需要较长时间的呼吸机辅助支持。因此心脏术后机械通气患者需要镇静镇痛治疗已形成专家共识［1］。2013年美国危重病医学会颁布了《重症监护病房成人疼痛、躁动和谵妄处理临床实践指南》，推荐如没有临床禁忌证，建议对危重症患者实施浅水平镇静而非深度镇静［2］。故浅镇静策略被临床广泛接受并应用，对于心脏术后重症患者的镇静方式亦引发了深入讨论。

低心排综合征是指心内直视术后早期原发心肌损害所致的心脏泵功能低下，伴有周围组织低灌注状态，是导致患者术后早期死亡的主要原因之一，因此有必要对低心排综合征患者进行亚组分析。本研究显示，浅镇静组和传统镇静组术后血流动力学指标SvO2/ScvO2、CI镇静前比较没有明显差异。在亚组分析时，对于低心排综合征患者，传统镇静组镇静后的SvO2/ScvO2高于浅镇静组，而在非低心排患者中未发现此现象。SvO2/ScvO2是反映氧输送和组织氧耗量的一个重要指标，连续监测对评估氧输送和氧耗量的供需平衡很有帮助。如低容量状态或心功能不全等原因导致心输出量下降或严重贫血时，氧输送下降，如氧耗量不变，则SvO2/ScvO2降低；在心输出量平稳、氧输送稳定时，减少机体氧耗量则SvO2/ScvO2上升［3］。既往研究发现，相比于浅镇静，镇静深度加强可能对患者的交感神经抑制更充分，更好地降低术后应激反应［4］，减轻术后心肌细胞的缺血再灌注损伤，减少躁动和寒战的发生率，降低机体耗氧量［5］，提高SvO2/ScvO2。机体氧耗量的降低对心功能低下患者显得更为重要。史春芝等［6］的研究显示，短期深镇静策略（接受初始的12 h以深镇静RASS评分在-3～-4分之间）为目标的镇静治疗，用于心脏术后早期是安全和有效的，并没有增加低血压、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生的风险，也不会延长机械通气和ICU治疗时间［6］，同时还降低了心房颤动的风险［7］。故适当加深镇静深度可能有利于低心排患者氧合功能的改善。

与传统镇静方式比较，总体上浅镇静组显示出更短的术后机械通气时间和ICU住院时间，术后谵妄的发生率也更低，与文献报道相似［8］。本研究亚组分析显示，非低心排综合征患者中浅镇静策略降低机械通气时间和ICU住院时间，而在低心排综合征患者中浅镇静策略未显示出此种优势。心脏手术后谵妄是一种常见的情况，有研究显示合并谵妄的心脏手术患者住院时间明显延长，跌倒发生率和再住院率明显升高，预后更差［9］。本研究浅镇静策略降低心脏术后谵妄发生率可能是其获益的重要原因之一。此外，有研究显示机器人辅助下微创冠状动脉旁路移植（CABG）术后应用右美托咪定更有利于术后血流动力学的稳定和撤离机械通气［10］。在亚组分析的低心排综合征患者中浅镇静并未显示出这一优势。除上述术后早期低心排综合征患者较深程度镇静所带来的益处外，可能还和浅镇静所选用药物有关。丙泊酚对离体猪心肌收缩功能的研究表明，对正常心肌和起搏诱导的充血性心力衰竭心肌的收缩力，丙泊酚均有负性影响，并能降低β肾上腺素能反应，这些作用在衰竭心肌中表现更明显［11］。丙泊酚对心肌细胞的抑制作用可能抵消了浅镇静所带来的益处。

本研究显示，心脏术后非低心排综合征患者从浅镇静策略中受益明显，术后机械通气时间和ICU停留时间缩短；而适度地加深镇静可能有利于低心排综合征患者早期心脏功能的恢复。但本组研究病例数量较少，并没有做盲法研究，也没有对浅镇静所使用药物进一步区分比较，对于远期预后的影响还需长期随访加以确认。

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