拟诊为颞动脉炎的纤维肌性发育不良3例分析并文献回顾

吴大鹏 陈黔妹 汪慧 毕晓霞 胡畅 刘芳

纤维肌性发育不良(FMD)是一种节段性、非动脉硬化性和非炎症性的血管病，目前病因尚不明确；临床报道多为累及肾动脉病例，其他动脉受累病例较少，且易误诊、漏诊。现将我院2012年7月-2013年8月收治并经病理证实的3例颞动脉纤维肌性发育不良报告如下，并结合文献进行综合分析，以探讨其诊断及治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年7月-2013年8月就诊于本院的3例经临床及病理诊断为颞动脉纤维肌性发育不良的病例，其中男1例，女2例，男女之比为2∶1；年龄47～69岁，平均年龄(58.3±9.0)岁。

病例1：患者，男，69岁，农民，既往有腔隙性脑梗死病史；因发作性头胀痛半年余，再发加重5 d入院；为阵发性全头部胀痛，以双颞部为著，胀痛明显时可见双颞部肿胀，伴有压痛。入院查体：血压130/80 mmHg，神志清楚，语言流利，双颞部压痛(+)；双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，眼动充分，未见眼震，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏；四肢肌张力正常，四肢腱反射对称(++)，四肢肌力5级，双侧肢体针刺觉对称正常，左侧Choddock征阳性，右侧病理征(-)，共济运动检查稳准，颈软。心律齐，双肺未闻及啰音，腹部无压痛。辅助检查：C反应蛋白8.44 mg/L，血沉正常；颞动脉超声示双侧颞浅动脉管壁不规则增厚伴斑块形成；颞动脉活检(左)：(1)动脉纤维肌性结构不良造成管腔重度狭窄；(2)动脉内膜粥样硬化(轻度)，未见血栓及炎症；弹力VG染色证实，免疫组化：SMA(+)。诊断：纤维肌性发育不良；对最常见病变血管进行评估：双肾动脉CTA及颈部血管增强MRA均未见明显血管狭窄。

病例2：患者，女，59岁，干部，既往有血糖升高及血压升高病史，未明确诊断及治疗；因头痛伴发热20 d余入院；患者自觉右颞部有结节样胀痛，触痛明显，症状逐渐加重，继而出现左颞部疼痛，自测体温在37～38 ℃。入院查体：血压130/70 mmHg，37.4 ℃，神志清楚，语言流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，眼动充分，未见眼震，双侧额纹对称，伸舌居中；四肢肌张力正常，四肢腱反射对称(+)，四肢肌力5级，双侧肢体针刺觉对称正常，双侧病理征(-)，共济运动检查稳准，颈软。双侧颞动脉呈条索状增粗，压痛(+)；心律齐，双肺未闻及啰音，腹部无压痛。辅助检查：CRP 48.73 mg/L，ESR 34 mm/h；自身抗体谱及肿瘤标志物(-)；颞动脉超声示双侧颞浅动脉不规则增厚；头MRA未见狭窄；腰椎穿刺术：测压102 mm H2O，脑脊液常规、生化未见异常；考虑颞动脉炎，行右侧颞浅动脉活检，病理检查示动脉纤维肌性结构不良性增厚造成管腔重度狭窄；未见炎症、粥样硬化及血栓形成(弹力VG染色证实)；免疫组化：CD68(-)SMA(+)。

病例3：患者，女，47岁，职员，既往有高血压病、2型糖尿病病史，双侧股浅动脉狭窄支架置入术后状态；因“双下肢间歇性跛行1.5年，双侧股浅动脉支架术后13月，左下肢疼痛1月”入住本院血管外科。查体：神志清楚，语言流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，眼动充分，未见眼震，双侧额纹对称，伸舌居中；肌张力正常，四肢腱反射低，四肢肌力5级，双侧肢体针刺觉对称正常，双侧病理征(-)，共济运动检查稳准，颈软；心律齐，双肺未闻及啰音，腹部无压痛；双足背动脉搏动减弱；住院期间补诉有间断左颞部胀痛，外院诊断颞动脉炎；查颞动脉超声示双侧颞动脉管壁不规则增厚伴斑块形成；血沉、CRP及自身抗体谱均(-)；综合患者有多血管病变，下肢动脉反复狭窄，考虑大动脉炎可能；行左侧颞动脉活检示动脉壁肌层厚，内膜有梭形细胞增厚，有的呈乳头状或增生内膜扭曲形成管腔狭窄；未见粥样硬化，未见炎性反应，外膜无纤维化增厚，有神经纤维；动脉壁有点状小钙化灶，弹性VG染色证实；免疫组化：SMA(++)，desmin(+)，Vimentin(+++)。病理诊断：动脉纤维肌性结构不良增生造成管腔狭窄；未见炎症、粥样硬化。

1.2 诊断依据 本病的诊断金标准为病理检查，本研究中3例患者病理检查均见(图ABC)动脉内膜纤维肌性结构不良造成管腔重度狭窄；未见或仅轻度动脉内膜粥样硬化，未见血栓及炎症(图1)；弹力VG染色证实(图1)；免疫组化：SMA(+-++)(图1)；考虑诊断明确。

1.3 治疗 其中2例拟诊颞动脉炎后予激素治疗，病理检查后逐渐停用；余1例仅对症止痛治疗；随访患者活检侧未再出现疼痛，对侧间断疼痛。

2 讨 论

纤维肌性发育不良是一种非动脉粥样硬化性、非炎症性动脉壁结构性疾病，1938年Leadbetter和Burkland[1]首次报道了该病，但一直未引起关注；1958年Mccormack等[2]描述了4种肾动脉闭塞性疾病，并将其中一种称为“纤维肌肉疾病”；1964年Palubinskas和Ripley[3]首次报道了头颈部动脉受累的患者；1965年Hunt等[4]观察到该病在组织学上不一定都是异常增生，从而提出了纤维肌性发育不良(fibromuscular dysplasia，FMD)。随后国内外陆续报道了相关病例；其病理核心变化是平滑肌细胞发生纤维细胞转化，在早期报道中认为病变主要累及肾动脉、颈内动脉颅外段及椎动脉，随着对疾病的认识增加，发现此疾病可累及几乎全身血管床，包括肾动脉、头颈部动脉(包括椎基底动脉及颈内动脉)、冠状动脉、脾动脉、肠系膜动脉、肝动脉、肺动脉、四肢动脉等[5-13]；在极少数病例中还发现累及静脉系统[14]。首发临床表现多种多样，包括高血压病、头晕、头痛、腹痛、胸闷、癫痫、脑卒中、跛行等，临床上较易误诊为其他疾病或病因[15]。目前，此病作为一种系统性血管病变，越来越引人注目。

图1 A为颞动脉纤维畸形结构不良增厚造成管腔重度狭窄,未见炎症、粥样硬化及血栓形成(HE染色×200倍);B为动脉内弹力纤维黑紫色,可见动脉内膜中弹力纤维变形(弹力VG染色×200倍);C为CD68(-),SMA(+)(免疫组化染色×400倍)

FMD病变可发生在动脉壁的任何一层，致动脉壁薄厚不均；据受累肌层不同可将FMD分为四种类型[16]，即(1)内膜纤维组织增生(约占FMD10%；)：胶原在血管内膜沉积，内弹力板破坏；如管腔呈较短的向心性狭窄，血管造影表现为环状狭窄；如果狭窄区域较长，则表现为管状狭窄；(2)中膜增生(约占FMD5%)：平滑肌向心性增生而无纤维化；(3)中膜纤维肌肉增生(约占FMD80%)：中膜增厚或变薄交替出现；增厚区域纤维增生、胶原沉积，血管造影表现为典型的串珠样改变(string-of-beads)；(4)动脉中膜周围发育不良(约占FMD5%)：外膜中疏松的结缔组织被纤维组织所替代。上述类型以中膜增生最为常见，而本研究中3例患者病理检查均显示内膜纤维化改变，较罕见。上个世纪我国已有此病相关报道，随着对此疾病的认识，血管受累被广泛发现，但对肾外动脉病变的认识仍存在不足及误诊，尤其以“头痛”起病的颞动脉受累患者，易误诊为颞动脉炎。本研究报道的3例患者最初结合性别、年龄、CRP、ESR、颞动脉超声及临床表现均被拟诊为颞动脉炎，甚至予激素治疗，但最终均经病理检查证实无炎症反应，确诊为纤维肌性发育不良。

2.1 病因及流行病学特点 FMD病因尚不明确，但多认为是在先天性遗传缺陷基础上存在不良生活习惯或高血压病、代谢、免疫异常等因素所致。其流行病学特点显示30～50岁的女性多见，婴儿罕见，但幼儿亦有报道[17]；此病具有一定的家族遗传性，男∶女为1∶4。本研究患者男女比例为1∶2，男性存在高血压病、吸烟的危险因素；2例女性患者存在糖尿病。

2.2 诊断及鉴别诊断 建议对于顽固性颞部疼痛患者，均应考虑此疾病，尤其因颞部疼痛，拟诊为颞动脉炎患者，建议行病理检查，明确诊断，并与颞动脉炎及动脉粥样硬化血管狭窄鉴别。

2.3 治疗 此疾病目前病因未明，尚无特异性治疗；对于其他动脉受累病例，尤其为颈部血管、冠状动脉及肾动脉局限性病变重度狭窄者，首选手术及支架治疗[18-19]，而对于颞动脉受累出现头痛患者可考虑内科保守治疗及手术治疗。Moskowitz[20]提出了三叉神经血管反射学说，是目前研究偏头痛发病机制的主流学说，它将神经、血管、递质三者相结合，主要涉及三种机制：供应脑膜的颅内脑外血管扩张、血管周围神经释放血管活性肽引起神经源性炎症以及中枢痛觉传导的抑制降低。因此，推测手术切除颞动脉主干及分支、阻断血流可使头皮血管搏动幅度减低，血管扩张反应减弱或消失，额颞区血流量减少，从而破坏了局部血管壁神经介质蓄积及痛阈降低的病理环节，而制止头痛发作。随访本研究中3例患者，颞动脉活检侧头痛均消失。

理论上推测，颞动脉纤维肌性发育不良可能在顽固性颞部头痛患者中并不少见，但目前国内外罕有报道；随着国家医疗水平的提高和人们对生活质量要求的提升，因头痛就诊患者将有增加趋势，神经内科医师应重视此疾病，避免误诊。

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