三联疗法治疗下尺桡关节慢性不稳的疗效分析

刘会欣，王铭，杨学桥，李海滨，郭殿军，邓广明，付洪睿，代娟，杨永芬

（青县人民医院 骨三科，河北 青县 062650）

下尺桡关节慢性不稳临床常见[1]，若严格保守治疗无效且严重影响日常生活及工作，需手术干预。2008年6月-2015年5月，我科应用三联疗法，即腕关节镜辅助、自体掌长肌腱移植韧带解剖重建、系统康复措施治疗下尺桡关节慢性不稳32例，手术效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共32例，男19例，女13例；年龄22～48岁，平均31.6岁。均为单侧疼痛，腕关节伤后疼痛至手术时间为3个月～1年。本病例不包括桡骨远端骨折畸形愈合后的下尺桡关节不稳、下尺桡关节出现关节炎改变者。

临床表现：腕尺侧肿痛、握力下降、旋转功能受限、琴键征阳性、压力试验阳性、尺骨凹试验阳性。严格保守治疗3个月，包括口服非甾体抗炎药、护腕制动、康复理疗等，症状无改善，部分患者表现为夜间痛，影响睡眠。术前常规行腕关节中立、旋前、旋后位摄片，腕部重建CT，MRI。

本课题经医院伦理委员会审查批准。患者对本课题试验知情同意并于知情同意书签字。手术及康复均由同一组手术医师完成。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉，仰卧位，无牵引技术，先用注射器3/4入路注入生理盐水5 mL，扩张关节间隙。在3/4入口插入直径2.7 mm角度30°关节镜，6/R入口为操作入路，行Hook试验、蹦床试验。明确TFCC(三角纤维软骨复合体)损伤类型，同时清理炎性滑膜及肉芽组织，进一步明确下尺桡关节不稳的程度和方向。

取腕掌尺侧纵行切口，游离掌长肌腱，两端编织缝合留尾线，湿纱布包裹，待重建用。

取腕背侧第5/6鞘管间纵切口。切开腕背侧5/6鞘管，显露下尺桡背侧关节保护尺神经腕背支，然后取腕掌侧纵切口，尺侧血管神经束与指屈肌腱间隙进入，显露下尺桡关节掌侧。

桡骨远端尺背侧缘距离月骨窝和乙状切迹各5.0～8.0 mm钻前后方向骨道（骨道直径3.0 mm)，尺骨颈偏桡侧向尺骨茎突隐窝钻斜行骨道（骨道直径5.0 mm)。将游离掌长肌腱先行桡骨骨道拉出，分别绕过下尺桡关节掌侧、背侧后穿尺骨骨道，再从尺骨颈处缠绕一周，复位下尺桡关节满意后拉紧肌腱打结固定。分层缝合关节囊、伸肌支持带。尺骨颈骨道口下2.0 cm自尺侧向桡侧以一枚直径2.0 mm克氏针固定。屈肘90°，腕关节中立位石膏固定。

1.3 系统康复措施

康复自麻醉消退后开始,每2小时冰敷一次,每次15～20 min。康复分四个阶段，共12周。

第一阶段（术后0-4周）：石膏制动康复。拳泵练习，同时轻柔活动肩关节。5～10次/h。

第二阶段（术后4-8周）：去石膏保护性康复。被动腕关节屈伸、侧偏训练，活动极限停留10～20 s。

第三阶段（术后8-10周）：关节功能恢复阶段：主动进行腕屈伸、侧偏练习；被动腕旋前、旋后训练。

第四阶段（术后10-12周）：关节功能化训练。小负荷抗阻力行腕屈伸训练；主动腕旋前、旋后训练。达到最大范围坚持10～20 s。每组10次，组间休息30 s，连续训练2～4组，每日2次。同时进行拧毛巾、拧杯盖等生活训练，逐渐恢复正常工作。

2 结果

32例患者获得随访，随访时间12～43个月，平均33.5个月。腕尺侧疼痛消失，旋转功能恢复，本组均恢复正常工作生活。采用腕关节Green-O’Brien功能评定方法进行评定[2]：优29例，良3例。

3 讨论

3.1 下尺桡关节慢性不稳的原因

腕部骨折临床较为常见，腕部骨折常累及下尺桡关节，据报22.4%病例伴有下尺桡关节不稳[3],临床表现为下尺桡关节不稳，前臂旋转功能受限。但下尺桡关节的损伤在临床上常被忽视。分析原因早期往往重视腕部骨折的诊治而忽视下尺桡关节损伤的诊治，待骨折愈合后急性下尺桡关节不稳逐渐演变成慢性不稳，错过了早期直接修复时机。临床工作中对于腕部损伤，应高度重视下尺桡关节损伤的诊断，争取早期治疗急性下尺桡关节不稳，防止慢性下尺桡关节不稳的发生。如果TFCC组织破坏严重，行韧带重建就是较好选择。越来越多学者主张解剖重建下尺桡韧带，只有解剖重建才能获得最好的临床效果，恢复下尺桡关节原始的生物力学状态，保留下尺桡的旋转和前后移动的功能。

表1 术前术后腕关节功能对比（x±s）

3.2 手术技巧

下尺桡关节韧带解剖学重建术，关键的核心技术就是正确标记出尺桡骨骨道的解剖位点及角度。尺骨位点：在尺骨颈和尺骨茎突隐窝之间，与尺骨纵轴呈45°；桡骨位点：距离月骨窝和乙状切迹关节面各5.0～8.0 mm处[4]。韧带按此定位点进行解剖学韧带重建，符合生物力学。由于桡骨骨道是单股肌腱通过，骨道直径为3.0～4.0 mm，尺骨骨道是双股肌腱通过，骨道直径为4.0～5.0 mm，这样可以充分保证腱骨接触面积，提高腱骨愈合率及稳定性。

3.3 三联疗法的相关性

腕关节镜辅助、自体掌长肌腱移植韧带解剖重建、系统康复措施这三者的相关性：⑴下尺桡关节慢性不稳常合并三角纤维软骨盘损伤，在腕部远端骨折中，三角纤维软骨盘撕裂的比例高达78%[5]。关节镜下在精准处理三角纤维软骨盘基础上再稳定下尺桡关节，能彻底去除导致腕关节疼痛因素。腕关节镜可发现一些隐匿的损伤，从而制定精准的治疗方案。⑵其中下尺桡韧带（背侧和掌侧）是稳定下尺桡关节最重要的结构。Watanabe等研究显示，下尺桡背侧韧带损伤导致旋前位下尺桡关节不稳，下尺桡掌侧韧带损伤导致旋后位下尺桡关节不稳[6]。下尺桡韧带解剖学重建术在韧带走行方向上重建韧带，经生物力学证实能提供前臂旋转所需稳定性[7]。⑶系统康复措施，根据患者自身情况，高度关注患者，在手术的基础上进一步提高了患者满意度、疗效及安全。这三种疗法的关系是相辅相成、互相弥补、互相促进、综合提高的关系。

3.4 系统康复措施的作用和经验

传统理念往往重视手术本身，而忽视了术后康复的重要性。安全有效的系统康复训练，是确保手术疗效，使患者安全、满意并尽早恢复肢体正常功能的重要保障。患者术后在手术医师正确指导下进行系统的康复训练，可以明显减轻肢体肿胀、疼痛、炎性反应、各个阶段充分锻炼、充分发挥患者主观能动性、提高手术效果，尽早回归社会。系统康复重点是循序渐进，切不可急于求成，本组根据重建韧带愈合时间大约为12周，分为石膏制动康复阶段、去石膏保护性康复阶段、关节功能恢复阶段、功能化训练阶段[8]。早期关节活动度练习，避免多次反复进行，每日进行1～2次，力求关节训练角度改善即可。腕关节屈曲、背伸与旋前、旋后功能练习间隔2～3 h，避免互相干扰影响效果[9]。

总之，三联疗法治疗下尺桡关节慢性不稳，恢复了下尺桡关节稳定性，明显改善腕关节功能，手术创伤小，方法简单，疗效理想，值得临床推广。

[1]费起礼，赵力.腕关节三角纤维软骨复合体损伤的诊治[J].中华骨科杂志，2003，23（5）：507-512.

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[4]陈山林，刘波.韧带解剖重建治疗慢性远尺桡关节不稳定[J].中华骨科杂志，2012，32(1)：52-54.

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[6]Watanabe H,Berger RA,An KN,et al.Stability of the distal radioulnar joint contributed by the joint capsule[J].Hand Surg(Am),2004,29(6):1114-1120.

[7]夏平光，蔡贤华，王庆，等.桡尺韧带关节内重建术治疗桡尺远侧关节陈旧性脱位[J].中国修复重建外科杂志，2014，28（2）：205-207.

[8]崔芳，王惠芳，王予彬，等.康复训练对肩关节镜下SLAP损伤术后患者肩关节功能恢复的影响[J].中国运动医学杂志，2013，32（5）：394-395.

[9]董万涛，刘宝健，张乾军.Colles骨折术后早期康复干预对腕关节功能恢复的影响[J].中国中医药信息杂志，2012，19（2）：71-73.