社区医院在急性冠脉综合征（ACS）中的预警作用

张丽佳 郭献申

【摘 要】目的：強调基础检查和常规操作的必要性和重要性。方法：回顾1例不典型症状急性心梗患者因“胸部不适1日”在社区医院就诊，通过查体BP和心脏超声检查从而确定患者是否为急性冠脉综合征。结果：患者为“急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级明确”结论：社区医院不仅在社区常见病、多发病、慢性病的诊断治疗和随访中起重要作用，对急性疾病的甄别和判断更应该起关键的预警作用。

【关键词】社区医院；急性冠脉综合征；预警

【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）05--01

病例报告1例：患者男性，44岁。主因“胸部不适1日”就诊，患者1天前无明显诱因出现胸部不适，略微疼痛，疼痛不明显，不持续，无放射。为隐痛，时轻时重。无胸口压榨感，无胸闷，无大汗。不影响正常活动。无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，饮食二便正常。既往无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。

查体BP 128/76mmHg T 36.2℃ HR 68次/分 双肺呼吸音清晰，双侧未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音，心前区无隆起及凹陷，波动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感。心界不大、律齐、无杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，全腹无下痛，反跳痛，腹部无包块，肝脾未触及。双下肢无水肿。辅助检查 心电图示V4-V6导联T波双向。心肌酶谱示CK-MB>100ng/ml Myo69.11ng/ml cTnl 3.21ng/ml BMP612.1ng/L。心脏超声示：左室前壁基底部室壁运动幅度减低。高度怀疑急性冠脉综合征，予以吸氧，含服硝酸甘油后护送至三甲医院。在上级医院确诊为“急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级明确”。急诊行冠脉照影示冠心病 左主干+三支病变，LMd80%狭窄，LAD开口80%狭窄，LAD开口至中段50-80%弥漫狭窄，LADd80%节段狭窄，向前血流TIMI-3级，LCXp100%闭塞，局部可见造影剂滞留，向前血流TIMI-0级。对LCX行PTCA术，恢复LCXp-OM前向3级血流。术后患者病情稳定，症状消失，恢复良好。

讨论：急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）。ACS是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。ACS患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命[1-2]。如及时采取恰当的治疗方式，则可大大降低病死率，并减少并发症，改善患者的预后。

冠状动脉粥样硬化可造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20～30分钟以上，即可发生急性心肌梗死（AMI）。典型的急性冠脉综合征表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续>10～20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI。不典型表现有：牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛，特别当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察[3]。AMI时会出现心肌损伤标志物的升高，且其增高水平与心肌梗死范围及预后明显相关。①肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4小时后升高，cTnI于11～24小时达高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小时达高峰，10～14天降至正常。肌钙蛋白增高是诊断心肌梗死的敏感指标。②肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达峰，24-48小时恢复正常。这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。③肌酸激酶同工酶CK-MB 起病后4小时内增高，16～24小时达高峰，3～4天恢复正常。其增高的程度能较准确地反映梗死的范围。大多数ACS患者无明显的体征[4]。本例就是一例不典型症状非ST段抬高型心肌梗死的患者，因为症状不明显，患者不是很重视，如果医生也不重视，仅仅依靠患者症状和心电图的表现而不进一步做心肌酶谱和心脏超声的检查是很容易漏诊的。这就提示医生在工作中必须思路开阔，诊疗严谨，思虑周全才能防止这类疾病的漏诊误判。

参考文献

郭兆安. 急性冠脉综合征的诊断及治疗寻医问药 xywy.com 2015-11-29 22：01：46

陆再英.钟南山等. 内科学（第七版）北京人民卫生出版社.2008.1.

A randomised control trial of a self-management program for people with a chronic illness from Vietnamese， Chinese， Italian and Greek backgrounds[J]. Hal Swerissen，John Belfrage，Amanda Weeks，Lucinda Jordan，Christine Walker，John Furler，Brian .McAvoy，Meredith Carter，Chris Peterson. Patient Education and Counseling . 2006 （1）.

Care coordination/home telehealth： The systematic implementation of health .informatics， home telehealth， and disease management to support the care of veteran patients with chronic conditions. Darkins， Adam，Ryan， Patricia，Kobb， Rita，Foster， Linda，Edmonson， Ellen，Wakefield， Bonnie，Lancaster， Anne E. Telemedicine and e-Health . 2008.