肾积液CT值对结石梗阻性肾积脓的诊断价值

胡明 徐勋 张湛英 关礼贤 冯权尧 石明

肾积脓是泌尿外科一种较为严重的化脓性感染疾病，多由上尿路结石、肾盂肾炎等疾病进展过程中出现尿路梗阻，进而合并感染所致，也可由肾实质化脓性感染未能控制而进展所致[1-2]。病理表现为肾实质被广泛破坏，肾内被大量脓液所充斥，肾功能进行性损害，严重者可致患侧肾功能丧失，部分患者细菌经血行播散可致全身感染，预后不良。因此，对梗阻性肾积脓应尽早识别和诊断，对其实施有效干预，以减少手术相关并发症，改善患者预后[3]。笔者通过对近年收治结石梗阻性肾积液患者的双肾CT平扫资料进行分析和总结，发现可采用肾积液CT值鉴别结石梗阻性肾积脓与肾积水，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

收集2015年1月至2017年6月我院收治的上尿路结石梗阻致肾积液患者的临床资料和随访资料，选取53例肾积脓患者作为观察组，抽取同期住院的87例肾积水患者作为对照组。2组患者的一般情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

表1 2组结石梗阻性肾积液患者的一般情况比较

二、病例选择及排除选准

选择标准：①通过泌尿系统B超、排泄性尿路造影或泌尿系统CT平扫等影像学资料诊断为输尿管结石或肾结石，同侧肾积水；②通过肾脏相关手术，如肾造瘘术、输尿管镜检查术、肾切开取石或肾切除术留取肾积液为脓性，诊断为肾积脓；③患者本人知情同意并签署同意书。

排除标准：①无法获取肾积液患者，如接受药物排石、体外冲击波碎石术等治疗；②上尿路结石体积偏小，未致明显尿路梗阻，无明显肾积水；③实验室或影像学资料缺失。

三、肾积液CT值测量方法

双肾CT扫描后的图像资料进行多层面重组(层厚5 mm)后传送到医学影像信息系统(PACS)工作站。由2名高年资医师共同阅片，选取肾盂积水平面为感兴趣区(ROI)，圈选最大肾积液范围，由软件自动测定肾积液CT值。

四、统计学处理

结 果

一、2组结石梗阻性肾积液患者的CT结果比较

观察组53例患者肾积脓的CT值为(13.5±7.3)Hu，对照组87组患者肾积水的CT值为(5.4±4.2)Hu，2组患者肾积液的CT值比较差异有统计学意义(t=8.352，P<0.01)。2组典型病例的CT结果见图1。

二、肾积液CT值对肾积脓与肾积水的鉴别效能分析

肾积液CT值鉴别结石梗阻性肾积脓和肾积水的ROC AUC为0.823，95%CI为0.747～0.899，见图2。当肾积液CT值为10.5 Hu(截断值)时，约登指数最大，为0.553。以10.5 Hu为诊断界值，观察组和对照组中CT值<10.5 Hu者的例数分别为17例和76例， CT值≥10.5 Hu者的例数分别为36例和11例，组间比较差异有统计学意义(χ2=45.133，P<0.001)。以CT值≥10.5 Hu作为鉴别结石梗阻性肾积脓和肾积水的标准，其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率、假阴性率和准确度分别为68%、87%、77%、82%、32%、23%和80%。

讨 论

图1 肾积脓、肾积水的上尿路结石患者CT结果对比

A、B：同一肾积脓患者的CT结果；C、D：同一肾积水患者的CT结果；A、C：CT平扫图像；B、D：选定ROI后CT平扫图像；Mean：平均CT值；SD：标准差

图2 肾积液CT值鉴别结石梗阻性肾积脓和肾积水的ROC曲线分析

肾积脓通常存在尿路梗阻，以上尿路结石较为常见，长期慢性梗阻致局部感染严重，一旦出现诱发因素，如准备欠充分的内镜操作，使得输尿管黏膜和滋养静脉受到机械性损伤，黏膜屏障功能被破坏，浑浊尿液在肾盂-肾窦、肾盂-肾小管、肾盂-静脉及肾盂-淋巴管等反流机制作用下快速进入循环系统，内毒素或致病菌也随之大量释放并且侵入，刺激机体产生内源性炎性介质，如组胺、5-羟色胺和多种IL等，进一步刺激机体组织产生全身炎症反应，如治疗不及时，极易进展为尿脓毒血症及严重的器官衰竭[4]。

临床工作中，医务人员尝试利用患者的临床表现、实验室及影像学检查等手段早期诊断梗阻性肾积脓，效果不甚理想。梗阻性肾积脓临床表现主要有2种类型, 一种为急性发作型，主要表现为腰背部疼痛、寒颤、高热、全身乏力和胃肠道症状，此类患者通常与急性肾绞痛合并感染，甚至与尿脓毒血症患者难以鉴别。另一种为慢性病程型，多有上尿路结石病史，结石致上尿路梗阻，反复发作腰痛，查体腰背部可扪及肿块，此类患者因病史偏长，症状不典型，部分患者甚至初次腰痛后再无发作，临床中亦容易被漏诊[5]。

尿液分析及尿培养结果并不能作为肾积脓诊断的依据之一，因为部分梗阻性肾积脓患者病程较长，结石被炎性息肉包裹，输尿管管腔几近闭锁，梗阻上方尿液被完全阻断，感染浑浊的尿液无法经输尿管排入膀胱，类似“肾自截”，即使出现肾积脓，尿液分析及尿培养结果也为阴性结果。文献报道的梗阻性肾积脓超声诊断率差异较大，为25%～95%，考虑B超医师的技术水平不同是其主要原因。

国外学者认为，临床症状、实验室及影像学检查均难以鉴别肾积脓和肾积水，肾穿刺是唯一的确诊方法[3]。肾穿刺属有创性操作，对患者身体条件及术者操作技巧均有要求，且存在诸多风险，如疼痛、出血、感染扩散等[6]。笔者认为，除非有明确指征且无明显手术禁忌证，肾穿刺并非肾积脓诊断的首选方法。因此，寻找新的无创性检测手段对肾积脓患者进行早期诊断，对患者治疗方案的制定具有重要意义。

CT值是CT影像中人体各组织与X线衰减系数相当的对应值，可用来测定人体局部组织或器官密度的大小。近年来，CT值监测在泌尿外科临床中应用广泛，可用于评估尿路结石成分，也应用于体外冲击波碎石术清石效率以及URL、PNL、RIRS等内镜手术碎石效果评估，还可用于肾脏肿瘤良恶性的鉴别[7-10]。本研究对结石梗阻性肾积液患者双肾CT平扫资料进行分析和总结，通过测定肾内积液CT值鉴别诊断肾积脓与肾积水。当肾内积液CT值≥10.5 Hu时，肾积脓可能性大。笔者认为，肾内积液CT值越大，提示积液密度越大，越为黏稠。因为脓液中含有大量感染性物质，细胞碎片和微生物，使得脓液密度较正常尿液升高，国外学者也有类似观点[11]。因此脓液CT值较正常尿液高，故肾内积液CT值越高，肾积脓可能性就越大。

本研究有以下不足之处：①回顾性病例对照研究无法避免选择偏倚，但研究中严格设置入组标准，收集相对足够的临床样本，使得观察组和对照组患者能更真实反映疾病实际发病情况；②临床数据来自于单中心，亦存在病例选择的偏倚，因此在后续的研究工作中，我们将对临床数据进行更加深入的评估和验证。

总之，虽然肾内积液CT衰减值的测定未能完全鉴别出肾积脓和肾积水，但是对于上尿路结石患者，尤其是合并尿脓毒血症，术前肾积脓诊断的评估以及手术方案的制定和选择，此方法仍有重要的预测价值，不失为一种无创、简便、易行的检测手段，值得临床推广。

[1] Hammond NA, Nikolaidis P, Miller FH. Infectious and inflammatory diseases of the kidney.Radiol Clin North Am，2012，50(2):259-270.

[2] Trinchieri A.Urinary calculi and infection.Urologia，2014，81(2):93-98.

[3] Li AC, Regalado SP.Emergent percutaneous nephrostomy for the diagnosis and management of pyonephrosis.Semin Intervent Radiol，2012，29(3):218-225.

[4] Levy MM, Artigas A, Phillips GS, Rhodes A, Beale R, Osborn T, Vincent JL, Townsend S, Lemeshow S, Dellinger RP. Outcomes of the Surviving Sepsis Campaign in intensive care units in the USA and Europe: a prospective cohort study. Lancet Infect Dis，2012，12(12):919-924.

[5] Ludvigson AE, Beaule LT.Urologic emergencies.Surg Clin North Am，2016，96(3):407-424.

[6] 李茂章, 廖锦先, 叶向阳. 彩超引导下微创经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性上尿路结石的临床应用. 新医学, 2014, 45(6): 408-411.

[7] 范钰, 刘振华, 魏强, 汤壮，柳良仁，任碧华，李响，鲍一歌，杨璐. 上尿路结石CT值预测结石成分和体外冲击波碎石术治疗的可行性分析. 四川大学学报(医学版), 2017, 48 (5): 788-791.

[8] Gücük A, Uyetürk U, Oztürk U, Kemahli E, Yildiz M, Metin A.Does the Hounsfield unit value determined by computed tomography predict the outcome of percutaneous nephrolithotomy?J Endourol，2012，26(7):792-796.

[9] 曾鹏, 蒋重和, 李光明, 潘楚灶，曾少华，莫鉴锋，曾健文，吴小伟，龚国毅 . CT值预测经皮肾镜EMS碎石清石系统的取石效率. 中国内镜杂志, 2016, 22(5): 17-20.

[10] Westphalen AC.Diagnosis of renal angiomyolipoma with CT hounsfield unit thresholds.Radiology，2012，262(1):370-371.

[11] Yuruk E, Tuken M, Sulejman S, Colakerol A, Serefoglu EC, Sarica K, Muslumanoglu AY.Computerized tomography attenuation values can be used to differentiate hydronephrosis from pyonephrosis.World J Urol，2017，35(3):437-442.