β受体阻滞剂致扁平苔藓样药疹一例

王亚男 渠 涛 李 丽

临床资料患者，男，69岁。躯干四肢斑丘疹伴瘙痒40天。患者40天前躯干部位出现粟粒至蚕豆大密集紫红色扁平斑丘疹，逐渐蔓延至四肢，以四肢末端为著，伴瘙痒。双手掌、足底角化增厚，伴疼痛，行走困难。无外院诊疗史。起病以来，无发热、乏力、心慌、胸闷、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰等不适。既往史：高血压病史2年，近2年内间断口服酒石酸美托洛尔片(β受体阻滞剂200 mg日1次)。左侧股骨头无菌性坏死8年。近2年无其他用药史。家族史无特殊。体检：心肺腹未见明显异常。皮肤科情况：面部、躯干、四肢可见密集或散在分布的粟粒至蚕豆大紫红色扁平斑片、丘疹。双上肢及手背皮损肥厚融合成片，可见Wickham纹，双手掌、足底角化增厚，双足底可见蚕豆粒大角化性斑丘疹伴皲裂(图1a～d)，龟头可见红斑及环状斑片。皮肤病理示：角化过度，角化不全，棘层增厚，基底层液化变性，真皮浅层淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润(图2)，符合扁平苔藓样药疹(lichenoid drug eruption，LDE)。治疗：停服酒石酸美托洛尔片，口服阿维A 30mg日1次，1个月；手足、四肢皮损处局部外用3%水杨酸软膏、(龟头处用没用3%水杨酸？)0.1%他克莫司软膏，双手掌、足底3%水杨酸软膏封包治疗。皮疹明显消退，瘙痒消失(图1e～h)。

讨论扁平苔藓样药疹的潜在发病机制可能是外界刺激(药物等)交叉反应，激活细胞毒性CD8+T细胞侵入真表皮[1]。因其临床表现类似扁平苔藓，所以容易误诊漏诊。本例患者皮疹分布广泛，鳞屑显著，愈后有明显色素沉着，极似扁平苔藓。患者曾在皮损发生前2年内服用酒石酸美托洛尔片(β受体阻滞剂)，因此不除外药疹。此病潜伏期较长，可为数天至3年，潜伏期的长短与药物、用药频次、剂量和个体敏感性有关。最常见引起本病的药物有：噻嗪类利尿药、血管紧张素转化酶抑制剂、抗疟药、青霉胺、非甾体类抗炎药等[2]，本例所述β受体阻滞剂相对少见。患者病理方面，与扁平苔藓相类似的表现是基底细胞液化变性,真皮浅层以淋巴细胞为主的带状浸润，不同的是本例还表现为真皮嗜酸粒细胞浸润，此为本病与扁平苔藓的主要病理鉴别点之一，但没有嗜酸粒细胞浸润并不能除外扁平苔藓样药疹。其他支持扁平苔藓样药疹的病理特点有灶性角化不全，局灶性颗粒层中断，角质层和颗粒层内存在细胞样小体等。综上临床、病理特点确诊本例为扁平苔藓样药疹[3]。

图1 (a,b,c,d)治疗前：双手背暗红斑块，肥厚融合成片，可见Wickham纹，双侧手掌、足底角化增厚，龟头可见红斑及环状斑片；(e,f,g,h)治疗后:皮损明显消退

图2 a:角化过度，角化不全，棘层增厚(HE,×40);b:基底层液化变性，真皮浅层淋巴细胞及嗜酸粒细胞浸润(HE，×200)

扁平苔藓样药疹的治疗应首先停服可疑的药物，但因各种β受体阻滞剂之间可能存在交叉反应[1]，因此更换β受体阻滞剂时需评估皮损复发风险。药物治疗目前多采用系统和局部糖皮质激素。皮疹消退快，约1个月至半年，不易复发。本例患者因左侧股骨头无菌性坏死，未局部和系统应用糖皮质激素。因其掌跖部位明显角化增厚，给予口服阿维A，局部外用3%水杨酸软膏、0.1%他克莫司软膏，效果明显。临床工作中，遇到类似扁平苔藓样皮疹时，需除外用药史，完善病理检查，若发现嗜酸粒细胞需考虑此病。考虑到药物交叉反应的可能性，更换用药时需评估皮损复发风险。

[1] Bodmer M1, Egger SS, Hohenstein E, et al. Lichenoid eruption associated with the use of nebivolol[J]. Ann Pharmacother,2006,40(9):1688-1690.

[2] An I, Demir V, Akdeniz S. Lichenoid drug eruption induced by colchicine: case report[J]. Cutan Ocul Toxicol,2016,15:1-2.

[3] Payette MJ, Weston G, Humphrey S, et al. Lichen planus and other lichenoid dermatoses: kids are not just little people[J]. Clin Dermatol,2015,33:631-643.