张 萌 罗红玉
病例一:患者,男, 43岁。因双大腿酸痛5天,皮疹、高热3天于2015年7月14日入院。患者入院前10天于户外登山,5天后出现双大腿酸痛,自服感冒药2天症状无缓解,发现右侧大腿屈侧黑褐色结痂,无痒痛,以及大腿内侧沿淋巴管上行延伸的条索状红斑,伴右侧腹股沟淋巴结肿大,触痛。入院前2天,躯干及四肢出现结节、红斑,无痛痒,并出现高热、寒战,最高体温达41.0℃,伴神萎、头痛、全身酸痛,自行使用退热栓后体温下降,但反复升高至40℃左右。入院查体:神萎,T 41.0℃,右腹股沟扪及4枚肿大淋巴结,约1 cm×1.5 cm大小,质地中等,活动可,触痛明显。右大腿下段屈侧可见1黄豆大黄褐色结痂,周围稍红,伴脱屑,痂下无明显硬结或触痛(图3)。躯干、四肢可见散在的杏仁大结节性红斑,触之稍硬,边界清楚、活动(图1、图2)。无明显压痛。
实验室检查:血常规:嗜酸粒细胞数0(0~0.1×109/L)。风湿三项:高敏C反应蛋白51.1 mg/L(0.0~3.0 mg/L),类风湿因子、抗链“O”正常。血沉:18 mm/h(0~15 mm/h)。炎症因子:降钙素原0.51 ng/mL(0~0.1 ng/mL),C反应蛋白25.2 mg/L(0~10 mg/L)。自身免疫全套:抗SSA阳性。尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、肿瘤标志物、免疫全套正常。血培养、麻疹病毒IgM、疟原虫、结核抗体、梅毒、HIV筛查均为阴性。胸片、消化系及泌尿系彩超无明显异常。
入院外科给予青霉素1天,症状不能缓解,次日转入皮肤科。转科后给予青霉素、葡萄糖酸钙,患者体温仍停留在40℃左右,遂加用头孢噻肟钠、左氧氟沙星3天,患者体温仍有反复,故停用青霉素、葡萄糖酸钙、头孢噻肟钠,加用四环素片,患者次日体温恢复正常,皮疹迅速消退,于7月22日复查血常规、风湿三项、血沉、炎症因子均恢复正常。患者于2015年7月23日痊愈出院。随访病情无反复。
病例二:患者,女,46岁。因发热、皮疹3天于2015年9月17日入院。入院前10天患者户外劳作后发现右大腿屈侧小丘疹,轻微痒痛,自擦软膏(具体不详)后结痂。入院前4天,患者自觉浑身酸痛,自服感冒药,次日患者出现高热,最高体温达39.2℃,伴头痛、寒战、全身酸痛,并出现躯干、四肢红斑、结节,无痒痛。当地医院抗感染治疗2天无好转,转入我院。
入院查体:T 37.9℃,躯干、四肢可见密集分布的结节性红斑,黄豆大,无触痛(图4、图5)。右大腿屈侧近腘窝处可见一浅褐色结痂,黄豆大(图6),右腹股沟扪及肿大淋巴结1枚,约1.0 cm×0.8 cm大小。
辅助检查:2015年9月17日血常规:白细胞 3.8×109/L,血小板 84×109/L(100~400×109/L),中性粒细胞比例84.3%(50%~70%),嗜酸粒细胞数0(0~0.1×109/L),炎症因子两项:降钙素原 0.86 ng/mL(0~0.1 ng/mL),C反应蛋白81.6 mg/L(0~10 mg/L),血沉26 mm/h(0~15 mm/h),肝功能:谷草转氨酶85 U/L(0~50 U/L),电解质:钾离子3.29 mmol/L(3.8~5.4 mmol/L),尿常规、大便常规、肾功能、免疫球蛋白、自身免疫全套正常,疟原虫、结核抗体、梅毒、HIV筛查均为阴性,呼吸道病毒、肠道病毒筛查均为阴性。
入院后,根据患者病史,考虑恙虫病可能性大,立即给予左氧氟沙星、四环素、地塞米松、保肝、纠正电解质等对症支持治疗,患者次日体温恢复正常,皮疹逐渐消退,三日后停用地塞米松,体温不升高,皮疹继续消退。9月24日复查血常规、炎症因子恢复正常,但肝功能:谷丙转氨酶71 U/L,谷草转氨酶73 U/L。患者皮疹完全消失,无自觉不适,于2015年9月24日签字出院,出院后继续予四环素及保肝治疗,电话随访,病情无反复。
病例三:患者,女。因发热、皮疹4天于2015年10月1日入院。患者1周前上山劳作,于4天前出现浑身酸痛、发热(具体体温不详)及躯干、四肢结节性红斑,不伴痒痛不适,当地诊所给予口服药物(具体用药不详),皮疹无消退,症状无缓解,遂入住我科。
入院查体:T 37.9℃,躯干、四肢可见密集分布的红色黄豆至蚕豆大的结节性红斑及斑丘疹(图7)。右侧腰背部可见一绿豆大结痂,结痂周围红晕(图8),无压痛。
辅助检查:2015年10月1日血常规:血小板 90×109/L,中性粒细胞比例78.2%(50%~70%),嗜酸性粒细胞数0,炎症因子两项:降钙素原0.95 ng/mL,C反应蛋白121.2 mg/L,血沉55 mm/h,肝功能:谷草转氨酶54.9 U/L,电解质:钾离子3.27 mmol/L,尿常规:蛋白+,大便常规、肾功能、免疫球蛋白、自身免疫全套正常,疟原虫、结核抗体、梅毒、HIV筛查均为阴性,呼吸道病毒、肠道病毒筛查均为阴性。
入院后,根据其接触史及皮疹特点,考虑恙虫病可能,给予左氧氟沙星、四环素、保肝、纠正电解质等对症支持治疗,当晚患者出现发热,体温达39.3℃,遂加用地塞米松,患者次日体温恢复正常,皮疹逐渐消退,三日后停用地塞米松,体温不升高,皮疹继续消退。患者于2015年10月9日签字出院,出院后门诊随访病情无反复。
图1~3 躯干、四肢红斑结节,右侧大腿屈侧痂壳脱落可见萎缩性疤痕图4~6 四肢红斑、结节,右大腿屈侧近腘窝处可见一浅褐色结痂图7、8 下肢红斑、结节,右侧腰背部可见一绿豆大结痂
三例患者均血清外送行外斐氏试验,结果回复分别为:1∶160、1∶80及阴性(小于1∶80)。
恙虫病的病原体为恙虫立克次体,又称东方立克次体,鼠为其主要传染源。恙虫病的流行有明显的季节性和地区性。我国不同地区按发病时间可分为夏季型、秋季型和冬季型[1],分别以6~8月、10~11月和1~2月达高峰。该病流行于东南亚一带,国内主要发生于东南沿海各省及西南地区,如广东、福建、广西、海南、四川、云南等省、自治区。近年来疫区有向北扩展的趋势,江苏、山东、天津也有小流行或散发病例,安徽长江以北地区近年来也出现暴发流行[2],但在湖北鲜有报道,此为首次。
临床上对恙虫病的诊断参照《传染病学》[3]诊断标准:1.夏秋节在自然疫源区有野外草地活动史;2.高热;3.特异性焦痂、溃疡、局部淋巴结增大、皮疹、肝大、脾大;4.变形杆菌OXk凝集试验(外斐试验)阳性效价≥1∶160,或早、晚期双份血清效价增加4倍以上;5.临床高度怀疑本病但未能确诊,通过四环素或氯霉素诊断性治疗,体温于24~48小时内恢复正常。具备以上三项者即可作出诊断。
恙虫病除了特征性的高热、皮疹、淋巴结肿大、特异性焦痂或溃疡的临床表现,常出现全身多器官受损,如咽喉肿痛、剧烈咳嗽、咯痰等呼吸道症状[4];也可出现肝脾肿大,肝肾功能异常,中枢神经系统及周围神经损害等[5];甚至出现血小板数量下降、血红蛋白、红细胞以及白细胞的减少等血液系统异常[6]。故临床易误诊为上呼吸道感染、支气管肺炎、急性传染性病毒性肝炎、急性传染性单核细胞增多症、泌尿系统感染、化脓性脑膜炎、变应性亚败血症、血液系统疾病等。
目前恙虫病无特异的实验室指标。外斐试验敏感性较低,病程第一周阳性仅30%,第二周可达60%左右,第三、四周可达80%~90%,发病早期给予抗生素治疗,滴度还可能延迟出现,且有10%患者不出现阳性[7],已不作为必要的诊断依据。间接免疫荧光技术被认为是诊断恙虫病的金标准,但其为回顾性诊断,难以达到指导临床治疗的目的[8,9]。上述两种试验目前在湖北省内均无医院开展。但有文献称恙虫病患者中95%以上出现肝功能损伤,80.3%出现白蛋白减少,81.6%出现炎症反应指标降钙素原升高,62.1%出现嗜酸粒细胞(EO)计数为0,51.0%,胸部X光片提示肺损害的肺部渗出性病变或肺膜炎改变[10],故出现特征性临床表现及这些异常的实验室检查,应高度怀疑恙虫病。
恙虫病东方立克次体为专属细胞内寄生微生物,不能进入细胞内的抗生素对其无效。故常选用抗生素为氯霉素、四环素类和大环内酯类抗生素[11],也有报道称对喹诺酮类抗生素敏感。恙虫病的抗病原体药物应强调早期使用,疗程一般为7~10天,还应注意一般支持治疗。对合并脏器损害的患者,可以联合短程应用山莨菪碱(10 mg/d)及地塞米松(10 mg/d)治疗,可有效改善器官功能,降低病死率[2]。
若纳入临床视野,恙虫病诊断并不困难,临床常因对该病的认知不够及非流行疫区而误诊为其他疾病。应根据流行病史、症状、体征等进行仔细分析,对高度怀疑恙虫病者但又缺乏确诊依据时应行试验性治疗,若治疗后24~48小时体温下降症状好转,则视为诊断明确。这样可以减少恙虫病的误诊,为患者提供及时的治疗,避免器官损害造成的不良后果[4]。
志谢:在文章完成过程中,感谢武汉市第一医院皮肤科段逸群教授提供无私的帮助和指导!
[1] 陶开华, 吴光华, 郭恒彬. 我军恙虫病流行病学研究回顾与展望[J]. 解放军预防医学杂志,2003,21(3):157-160.
[2] 江茂荣. 恙虫病的流行病学与诊治进展[J]. 东南国防医药,2009,11(6):526-529.
[3] 杨绍基, 仁红. 传染病学[M]. 7版.北京:人民卫生出版社,2008:134-139.
[4] 赵春菱, 杨振, 饶丽霞, 等. 误诊疾病数据库2005-2012年单病种文献研究:恙虫病[J]. 临床误诊误治,2015,28(4):1-4.
[5] 陈良义, 郑维红. 恙虫病合并周围神经系统损害一例[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2013,20(1):67.
[6] 孙丽华. 恙虫病与血液系统的损伤[J].中外医疗,2013,13:189-190.
[7] Bozeman FM, Elisberg BL. Serological diagnosis of scrub typhus by indirect immunofluorescence[J].Proc Soc Exp Biol Med,1963,112:568-573.
[8] 张之伦, 罗云秋. 间接免疫荧光法与外斐氏反应诊断恙虫病的比较[J]. 天津医药,1996,24(1):34-36.
[9] 杨丽, 毕振旺, 赵仲堂. 恙虫病诊断技术及其新进展[J].中华传染病杂志,2014,32(2):124-128.
[10] 郑伟华, 陈海斌, 侯六生, 等. 广东省中山地区恙虫病临床与流行病学特征及防治[J]. 临床荟萃,2015,30(5):552-555.
[11] 杨建勋. 恙虫病18例临床分析[J]. 中国医药科学,2012,2(7):171.