湖北恙虫病三例

张 萌 罗红玉

1 临床资料

病例一：患者，男， 43岁。因双大腿酸痛5天，皮疹、高热3天于2015年7月14日入院。患者入院前10天于户外登山，5天后出现双大腿酸痛，自服感冒药2天症状无缓解，发现右侧大腿屈侧黑褐色结痂，无痒痛，以及大腿内侧沿淋巴管上行延伸的条索状红斑，伴右侧腹股沟淋巴结肿大，触痛。入院前2天，躯干及四肢出现结节、红斑，无痛痒，并出现高热、寒战，最高体温达41.0℃，伴神萎、头痛、全身酸痛，自行使用退热栓后体温下降，但反复升高至40℃左右。入院查体：神萎，T 41.0℃，右腹股沟扪及4枚肿大淋巴结，约1 cm×1.5 cm大小，质地中等，活动可，触痛明显。右大腿下段屈侧可见1黄豆大黄褐色结痂，周围稍红，伴脱屑，痂下无明显硬结或触痛(图3)。躯干、四肢可见散在的杏仁大结节性红斑，触之稍硬，边界清楚、活动(图1、图2)。无明显压痛。

实验室检查：血常规：嗜酸粒细胞数0(0～0.1×109/L)。风湿三项：高敏C反应蛋白51.1 mg/L(0.0～3.0 mg/L)，类风湿因子、抗链“O”正常。血沉：18 mm/h(0～15 mm/h)。炎症因子：降钙素原0.51 ng/mL(0～0.1 ng/mL)，C反应蛋白25.2 mg/L(0～10 mg/L)。自身免疫全套：抗SSA阳性。尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、肿瘤标志物、免疫全套正常。血培养、麻疹病毒IgM、疟原虫、结核抗体、梅毒、HIV筛查均为阴性。胸片、消化系及泌尿系彩超无明显异常。

入院外科给予青霉素1天，症状不能缓解，次日转入皮肤科。转科后给予青霉素、葡萄糖酸钙，患者体温仍停留在40℃左右，遂加用头孢噻肟钠、左氧氟沙星3天，患者体温仍有反复，故停用青霉素、葡萄糖酸钙、头孢噻肟钠，加用四环素片，患者次日体温恢复正常，皮疹迅速消退，于7月22日复查血常规、风湿三项、血沉、炎症因子均恢复正常。患者于2015年7月23日痊愈出院。随访病情无反复。

病例二：患者,女，46岁。因发热、皮疹3天于2015年9月17日入院。入院前10天患者户外劳作后发现右大腿屈侧小丘疹，轻微痒痛，自擦软膏(具体不详)后结痂。入院前4天，患者自觉浑身酸痛，自服感冒药，次日患者出现高热，最高体温达39.2℃，伴头痛、寒战、全身酸痛，并出现躯干、四肢红斑、结节，无痒痛。当地医院抗感染治疗2天无好转，转入我院。

入院查体：T 37.9℃，躯干、四肢可见密集分布的结节性红斑，黄豆大，无触痛(图4、图5)。右大腿屈侧近腘窝处可见一浅褐色结痂，黄豆大(图6)，右腹股沟扪及肿大淋巴结1枚，约1.0 cm×0.8 cm大小。

辅助检查：2015年9月17日血常规：白细胞 3.8×109/L,血小板 84×109/L(100～400×109/L)，中性粒细胞比例84.3%(50%～70%)，嗜酸粒细胞数0(0～0.1×109/L)，炎症因子两项：降钙素原 0.86 ng/mL(0～0.1 ng/mL)，C反应蛋白81.6 mg/L(0～10 mg/L)，血沉26 mm/h(0～15 mm/h)，肝功能：谷草转氨酶85 U/L(0～50 U/L)，电解质：钾离子3.29 mmol/L(3.8～5.4 mmol/L)，尿常规、大便常规、肾功能、免疫球蛋白、自身免疫全套正常，疟原虫、结核抗体、梅毒、HIV筛查均为阴性，呼吸道病毒、肠道病毒筛查均为阴性。

入院后，根据患者病史，考虑恙虫病可能性大，立即给予左氧氟沙星、四环素、地塞米松、保肝、纠正电解质等对症支持治疗，患者次日体温恢复正常，皮疹逐渐消退，三日后停用地塞米松，体温不升高，皮疹继续消退。9月24日复查血常规、炎症因子恢复正常，但肝功能：谷丙转氨酶71 U/L，谷草转氨酶73 U/L。患者皮疹完全消失，无自觉不适，于2015年9月24日签字出院，出院后继续予四环素及保肝治疗，电话随访，病情无反复。

病例三：患者，女。因发热、皮疹4天于2015年10月1日入院。患者1周前上山劳作，于4天前出现浑身酸痛、发热(具体体温不详)及躯干、四肢结节性红斑，不伴痒痛不适，当地诊所给予口服药物(具体用药不详)，皮疹无消退，症状无缓解，遂入住我科。

入院查体：T 37.9℃，躯干、四肢可见密集分布的红色黄豆至蚕豆大的结节性红斑及斑丘疹(图7)。右侧腰背部可见一绿豆大结痂，结痂周围红晕(图8)，无压痛。

辅助检查：2015年10月1日血常规：血小板 90×109/L，中性粒细胞比例78.2%(50%～70%)，嗜酸性粒细胞数0，炎症因子两项：降钙素原0.95 ng/mL，C反应蛋白121.2 mg/L，血沉55 mm/h，肝功能：谷草转氨酶54.9 U/L，电解质：钾离子3.27 mmol/L，尿常规：蛋白+，大便常规、肾功能、免疫球蛋白、自身免疫全套正常，疟原虫、结核抗体、梅毒、HIV筛查均为阴性，呼吸道病毒、肠道病毒筛查均为阴性。

入院后，根据其接触史及皮疹特点，考虑恙虫病可能，给予左氧氟沙星、四环素、保肝、纠正电解质等对症支持治疗，当晚患者出现发热，体温达39.3℃，遂加用地塞米松，患者次日体温恢复正常，皮疹逐渐消退，三日后停用地塞米松，体温不升高，皮疹继续消退。患者于2015年10月9日签字出院，出院后门诊随访病情无反复。

图1～3 躯干、四肢红斑结节，右侧大腿屈侧痂壳脱落可见萎缩性疤痕图4～6 四肢红斑、结节，右大腿屈侧近腘窝处可见一浅褐色结痂图7、8 下肢红斑、结节，右侧腰背部可见一绿豆大结痂

三例患者均血清外送行外斐氏试验，结果回复分别为：1∶160、1∶80及阴性(小于1∶80)。

2 讨论

恙虫病的病原体为恙虫立克次体，又称东方立克次体，鼠为其主要传染源。恙虫病的流行有明显的季节性和地区性。我国不同地区按发病时间可分为夏季型、秋季型和冬季型[1]，分别以6～8月、10～11月和1～2月达高峰。该病流行于东南亚一带，国内主要发生于东南沿海各省及西南地区，如广东、福建、广西、海南、四川、云南等省、自治区。近年来疫区有向北扩展的趋势，江苏、山东、天津也有小流行或散发病例，安徽长江以北地区近年来也出现暴发流行[2]，但在湖北鲜有报道，此为首次。

临床上对恙虫病的诊断参照《传染病学》[3]诊断标准：1.夏秋节在自然疫源区有野外草地活动史；2.高热；3.特异性焦痂、溃疡、局部淋巴结增大、皮疹、肝大、脾大；4.变形杆菌OXk凝集试验(外斐试验)阳性效价≥1∶160，或早、晚期双份血清效价增加4倍以上；5.临床高度怀疑本病但未能确诊，通过四环素或氯霉素诊断性治疗，体温于24～48小时内恢复正常。具备以上三项者即可作出诊断。

恙虫病除了特征性的高热、皮疹、淋巴结肿大、特异性焦痂或溃疡的临床表现，常出现全身多器官受损，如咽喉肿痛、剧烈咳嗽、咯痰等呼吸道症状[4]；也可出现肝脾肿大，肝肾功能异常，中枢神经系统及周围神经损害等[5];甚至出现血小板数量下降、血红蛋白、红细胞以及白细胞的减少等血液系统异常[6]。故临床易误诊为上呼吸道感染、支气管肺炎、急性传染性病毒性肝炎、急性传染性单核细胞增多症、泌尿系统感染、化脓性脑膜炎、变应性亚败血症、血液系统疾病等。

目前恙虫病无特异的实验室指标。外斐试验敏感性较低，病程第一周阳性仅30%，第二周可达60%左右，第三、四周可达80%～90%，发病早期给予抗生素治疗，滴度还可能延迟出现，且有10%患者不出现阳性[7]，已不作为必要的诊断依据。间接免疫荧光技术被认为是诊断恙虫病的金标准，但其为回顾性诊断，难以达到指导临床治疗的目的[8,9]。上述两种试验目前在湖北省内均无医院开展。但有文献称恙虫病患者中95%以上出现肝功能损伤，80.3%出现白蛋白减少，81.6%出现炎症反应指标降钙素原升高，62.1%出现嗜酸粒细胞(EO)计数为0，51.0%，胸部X光片提示肺损害的肺部渗出性病变或肺膜炎改变[10]，故出现特征性临床表现及这些异常的实验室检查，应高度怀疑恙虫病。

恙虫病东方立克次体为专属细胞内寄生微生物，不能进入细胞内的抗生素对其无效。故常选用抗生素为氯霉素、四环素类和大环内酯类抗生素[11]，也有报道称对喹诺酮类抗生素敏感。恙虫病的抗病原体药物应强调早期使用，疗程一般为7～10天，还应注意一般支持治疗。对合并脏器损害的患者，可以联合短程应用山莨菪碱(10 mg/d)及地塞米松(10 mg/d)治疗，可有效改善器官功能，降低病死率[2]。

若纳入临床视野，恙虫病诊断并不困难，临床常因对该病的认知不够及非流行疫区而误诊为其他疾病。应根据流行病史、症状、体征等进行仔细分析，对高度怀疑恙虫病者但又缺乏确诊依据时应行试验性治疗，若治疗后24～48小时体温下降症状好转，则视为诊断明确。这样可以减少恙虫病的误诊，为患者提供及时的治疗，避免器官损害造成的不良后果[4]。

志谢：在文章完成过程中，感谢武汉市第一医院皮肤科段逸群教授提供无私的帮助和指导！

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