血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤一例

张 莹 刘焕强,2

血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(angioimmunoblastic T-cell lymphoma, AITL)是一种外周T细胞淋巴瘤(peripheral T-cell lymphoma, PTCL)，占PTCL的15%～20%[1]，占非霍奇金淋巴瘤(NHL)的1%～2%[1]，其特点为T细胞异常增生伴有明显的高内皮血管和滤泡树突状细胞的增生[2]。临床以发热、全身淋巴结肿大、皮肤瘙痒、贫血和高γ球蛋白血症等为主要特征[3]。此案例提醒广大皮肤科医师在临床中遇到老年性皮肤瘙痒且皮疹不典型的患者时，要提高警惕性，怀疑是否有恶性肿瘤存在，进一步检查明确诊断，以免耽误其病情。

临床资料患者，男，64岁。1个月前无明显原因躯干部出现丘疹，伴有明显的瘙痒，在当地诊所未予诊断，给予抗过敏治疗，疗效不佳，皮疹逐渐增多，且伴发烧，体温最高39℃，曾用布洛芬退热治疗。10天前就诊于保定某三甲医院，诊断为“皮炎”，给予多虑平、五维甘草那敏胶囊及甲泼尼龙片(1片，日3次)口服，外用糖皮质激素药膏治疗，瘙痒未见好转，皮疹进行性加重，泛发全身，为求进一步诊疗，于2016年10月29日来我院皮肤科门诊，门诊以“急性痘疮样苔藓状糠疹？”收入院行进一步检查及治疗。患者既往支气管炎病史10余年，个人史无特殊。

皮肤科检查：躯干及四肢部可见散在的豆粒大的红色丘疹、溃疡及结痂，皮疹处可见明显的抓痕，部分皮疹搔抓后可见破溃及结痂，全身多处浅表淋巴结肿大(图1a，1b)。

图1 a躯干部红斑、丘疹、坏死及结痂，可见明显的抓痕；b右侧小腿可见黄豆粒大的红斑，中央坏死、结痂。

实验室及辅助检查：血常规：白细胞计数23.66×109/L，中性粒细胞百分比25.5%，淋巴细胞百分比73.0%，红细胞计数2.87×1012/L，血红蛋白91 g/L，血小板计数99×109/L。

生化全项：总蛋白59.7 g/L(65.0～85.0 g/L)，白蛋白31.0 g/L(40.0～55.0 g/L)，谷丙转氨酶66.7 U/L，谷酰转肽酶80.9 U/L，肌酸激酶同工酶27.6 U/L，乳酸脱氢酶720.1 U/L，a-羟基丁酸脱氢酶604.7 U/L(72.0～182.0 U/L)，肌红蛋白389 ng/mL(0～90 ng/mL)，胆碱酯酶3716 U/L(5400～13200 U/L)。血沉：19 mm/h肿瘤六项：甲胎蛋白5.87 IU/mL(≤5.8 IU/mL)，癌胚抗原3.85 ng/mL(≤3.4 ng/mL)，糖类抗原125 52.2 U/mL(<35 U/mL)，铁蛋白1899 ng/mL(30.00～400.00 ng/mL)。

胸部CT：双肺上叶弥漫微结节影，炎性改变？请结合临床；双侧腋窝、纵膈淋巴结肿大；双侧胸腔积液，伴双肺下叶膨胀不全；腹水；考虑肝囊肿。

病理(左侧腹沟股淋巴结)：淋巴结的结构被破坏，无生发中心，可见残存的滤泡。肿瘤细胞弥漫性浸润，呈毛玻璃样改变，浸润的淋巴细胞为中等大小，胞浆丰富，胞质淡染。淋巴细胞中夹杂嗜酸性粒细胞、浆细胞。高内皮血管较多，成分支状。可见病理性核分裂象(图2a、2b)。

图2 2a：淋巴结结构破坏，无生发中心，可见残存的滤泡(HE，×100)；2b：肿瘤细胞弥漫性浸润，浸润的淋巴细胞中夹杂嗜酸性粒细胞、浆细胞。高内皮血管较多，成分支状,可见病理性核分裂象(HE，×200)

免疫组化：IHC：KI-67标记指数约90%、CD21及CD23(示FDC网结构紊乱)、CD3及CD5(+)、CD20(-/+)、CD34(血管+)、CD30(免疫母细胞+)、CD15(-)、BCL-2(+)、CD10(+/-)、BCL-6(+/-)、EMA(-/+)。

诊断：血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤。

讨论该患者以皮肤剧烈瘙痒就诊于皮肤科门诊，因其皮疹形态不典型，没有特异性，且患者就诊时伴有发热、全身多处浅表淋巴结肿大等症状，不能做出明确诊断，考虑是否为急性痘疮样苔藓样糠疹？故将患者收入院行进一步检查及诊疗。患者入院后急查血常规示血象高、淋巴比例高、贫血重，首先考虑感染，先给予五水头孢、异甘草酸镁、苯海拉明、赖氨匹林抗感染、抗过敏及退热等对症治疗后未见好转，后修改方案，给予左氧氟沙星、美罗培南、甲泼尼龙40 mg抗炎、抗感染，症状并未改善，患者仍有皮肤剧烈瘙痒、发热、淋巴结肿大等症状，且外周血白细胞总数及淋巴细胞比例持续升高，贫血进行性加重，复查其他化验检查结果未见改善。患者皮疹形态无特异性，查艾滋、梅毒均为阴性，虽有剧烈瘙痒，但其形态与变态反应性疾病大相径庭；虽然全身症状明显，但是皮疹其形态又与急性痘疮样苔藓状糠疹不相像。又因家属拒绝行皮肤活检，故临床难以确诊。患者血象及淋巴细胞比例很高，贫血不断加重，且抗炎、抗感染治疗后效果不佳，此时考虑是否有淋巴瘤存在的可能，于2016年11月5日行左侧腹股沟淋巴结活检，经病理及免疫组化确诊为血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤。确诊后患者因经济原因放弃治疗，于2016年11月12日出院。1个月后随诊，后失访。

临床中以皮肤瘙痒就诊的患者有很多，但是以皮肤剧烈瘙痒且伴有发热、全身浅表淋巴结肿大并予对症治疗后无效的患者在皮肤科却不多见。通过此病例提醒了我们皮肤科医生在临床工作中如遇到老年性皮肤剧烈瘙痒且皮损无特异性的患者时，应提高警惕性，及时行皮肤活检并送病理，治疗无效者要考虑是否有恶性肿瘤、淋巴瘤、白血病等系统性疾病存在的可能，积极采取相应的化验检查，明确诊断，以免漏诊误诊，耽误患者病情。

[1] Went P, Agnstinelli C, Gallamini A, et al. Marker expression in peripheral T-cell lymphoma:a proposed clinical-pathologic prognostic score[J]. J Clin Oncol,2006,24(16):2472-2479.

[2] 张文曦，孙雪梅，林琳, 等.血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤并发毛细血管渗漏综合征2例[J]. 临床血液学杂志,2010,23(3):116-117.

[3] de Leval L, Gisselbrecht C, Gaulard P. Advances in the understanding and management of angioimmunoblastic T-cell lymphoma[J]. Br J Haematol,2010,148:673-689.