动脉粥样硬化性脑梗死二级预防药物依从性下降主观原因调查

郭明升，马普红，靳妍霞，武华，李亚男，杜丽霞，刘娟

(冀中能源峰峰集团有限公司总医院,a神经内科，b CT室，c药学部，d肾内科，e心内科，河北 邯郸 056200)

依从性是患者的行为与医嘱的一致性[1]。其中患者行为受其主观认识直接影响，是依从与否的最终表现。目前脑梗死二级预防药物依从性普遍很低[2]，依从性下降不利于干预危险因素，降低脑梗死的复发率[3]。如何改善甚至消除依从性下降的问题，是十分迫切的现状。目前的相关研究更多地关注了患者的客观特征，甚少涉及患者的主观原因。本研究旨在调查本地区首次动脉粥样硬化性脑梗死患者二级预防药物依从性下降的主观原因。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2014年1月至2015年12月峰峰集团有限公司总医院初诊的急性脑梗死住院患者，诊断符合“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010”[4]的诊断标准，病因分型为TOAST大动脉粥样硬化型和小动脉闭塞型。排除标准：伴有意识和精神障碍、吞咽困难、饮水呛咳、脑出血，半年内大手术史，合并慢性胃病、恶性肿瘤、结缔组织病、血液病以及严重的心肝肾疾病。同意接受调查的患者648人，年龄(66.1±10.7)岁，男/女为487/161；危险因素包括高血压(492人)、高脂血症(546人)、糖尿病(259人)，其中36人无危险因素。本研究获峰峰集团有限公司总医院医学科学伦理委员会批准，所有入选患者或近亲属对研究方案签署知情同意书。

1.2调查方法依据“中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010”[5]制定的药物治疗方案，出院时记录药物治疗方案；使用目前最为公认可靠、有效、敏感并可预测卒中临床预后的美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)和目前普遍用于评价卒中结局的Warlow改良RANKIN量表(mRs)评估患者的神经功能状态[6]，评分由3位神经科医师两次独立评分后取平均值；出院3个月和6个月时，评估危险因素调控是否达到指南要求和是否存在药物依从性下降。调查期间，患者出现死亡或失访则不再计入调查对象。药物依从性下降标准：脑梗死危险因素调控未达到指南要求，无明确的医学依据，既用药物被停用、更换、减少用量或服药次数。药物依从性下降患者主观原因确定方式：调查者询问，患者自主叙述，调查者最后总结归纳。共归纳总结指导异常(指导不符合指南)、中药替代、不良反应、经济问题、遗忘误解、缺乏信心6类主观原因。

2 结果

2.1调查结果出院3个月调查时有18例患者退出研究，至出院6个月调查结束时共29例患者退出研究，实际完成研究的患者619例(95.5%)。出院3个月和6个月时，各类药物依从性下降患者数量多组间比较均差异有统计学意义(P<0.01)；各类药物依从性下降患者数量均与用药时间呈正相关，差异有统计学意义(P<0.01)。说明药物种类和用药时间对药物依从性下降有影响。见表1。

调查结束时，药物依从性下降患者340例，年龄(66.5±11.3)岁，男/女为249/91例，NIHSS评分(7.51±1.21)分，mRs评分(3.01±0.51)分；药物依从性未降患者279例，年龄(65.7±10.1)岁，男/女为217/62例，NIHSS评分(7.42±1.14)分，mRs评分(2.96±0.47)分。药物依从性下降和未降患者之间比较，年龄(t=0.919，P=0.179)、性别(χ2=1.699，P=0.192)、NIHSS评分(t=0.945，P=0.173)和mRs评分(t=1.257，P=0.105)均差异无统计学意义(P>0.05)。说明患者的年龄、性别、神经功能状态对药物依从性没有影响。

2.2药物依从性下降患者数量与其主观原因调查结束时340例患者存在药物依从性下降，其中与主观原因中指导异常有关的患者为119例(35.0%)，与中药替代有关的患者为134例(39.4%)，与不良反应有关的患者为72例(21.2%)，与经济问题有关的患者为141例(41.5%)，与遗忘误解有关的患者为91例(26.8%)，与缺乏信心有关的患者为54例(15.9%)。在主观原因之间多组比较，药物依从性下降患者数量之间差异有统计学意义(χ2=86.339，P<0.001)。进一步进行多个样本构成比之间的两两比较，由于需要比较15次，故修正检验水准为0.003 3。经济问题、中药替代、指导异常间差异无统计学意义，均显著高于另外3种原因，差异有统计学意义(P′<0.003 3)。指导异常与遗忘误解之间以及不良反应与遗忘误解、缺乏信心之间差异无统计学意义。遗忘误解显著高于缺乏信心，P′<0.003 3，差异有统计学意义。说明主观原因对药物依从性下降患者数量有不同程度的影响。

2.3各类药物依从性下降患者数量与其主观原因分布除遗忘误解外，在其余5项主观原因中各类药物依从性下降患者数量间多组比较均差异有统计学意义，P<0.05。见表2。

进一步进行多个样本构成比之间的两两比较，由于需要比较6次，故修正检验水准为0.008 3。指导异常导致降糖药依从性下降患者数量显著高于其它药物，中药替代导致降糖药显著高于降脂药而抗栓药显著低于其它药物，不良反应导致降脂药显著高于抗栓药和降压药，经济问题导致降压药显著高于抗栓药和降脂药，均P′<0.008 3，均差异有统计学意义。其余比较差异无统计学意义。说明不同的主观原因中药物种类有不同程度的影响。

3 讨论

本次调查中，患者性别、用药时间、药物种类对药物依从性的影响与目前普遍的研究结果一致。有研究认为患者的年龄、mRs评分是影响因素[7]，也有研究认为患者的年龄[8]和神经功能状态[9]不影响药物的依从性。主观原因是药物依从性中患者行为的基础、主动性,是对脑梗死二级药物预防认识、重视程度的反映，是导致脑梗死患者二级预防药物依从性下降的直接原因。

脑梗死二级药物预防是长期和持续的过程，经济问题是患者首先并且时刻需要面对的。此类患者需要定期复查和持续服药：定期复查有利于了解药物疗效和不良反应、复发危险因素、药物(特别是阿司匹林和氯吡格雷)抵抗，调整预防措施，提供个体化的二级预防措施，以有效地减少脑梗死复发[10-18]。服药的种类、剂量是在保障安全的基础上更好地调控危险因素和改善动脉粥样硬化[19-20]，可能会用到治疗不良反应的药物；但是不合理用药不仅不利于降低脑梗死复发率，而且还会额外增加患者的经济负担[21-22]。中药特别是在急性脑梗死的治疗期间被广泛使用而且所用的种类繁多[23]，药物依从性中的医嘱是由医生制定的但并非所有的临床脑血管病医生均能熟练掌握符合目前指南的脑梗死二级药物预防知识；患者对脑梗死治疗、二级预防的区别和认识因而易被混淆，因不能获得正确的指导而使用疗效和证据水平低的药物[24]。职业、报销方式和文化程度更多地可以被看作是患者经济能力和认识能力的反映，国内普遍认为对药物依从性有显著影响。Heagerty[25]的涉及多个国家和地区的研究结果也提示：经济能力、认识能力对脑梗死二级预防的药物依从性下降有明显的影响。本次调查明确显示，经济问题、中药替代、指导异常是导致患者药物依从性下降的主要的主观原因。有研究发现，患者可因记忆、药物不良反应而造成药物依从性下降[26]，预防的长期性、复发的突发性也可能造成患者预防信心的降低或麻痹。在本次调查中，遗忘误解、不良反应、缺乏信心是次要的主观原因。脑梗死的危险因素和病因是二级预防药物依从性中医嘱制定的主要依据。本次调查也显示，不同主观原因中药物种类有不同程度的影响，如不良反应导致的降脂药依从性下降患者数量高于降压药，而经济问题导致的降压药依从性下降患者数量高于降脂药。表1结果中药物种类和用药时间对药物依从性下降的影响或许与此有关。

表1 各类药物依从性下降患者数量的时间分布/例(%)

注：共调619例

表2 各类药物依从性下降患者数量与其主观原因分布/例(%)

注：共调619例

综上所述，动脉粥样硬化性脑梗死患者二级预防药物依从性下降与多种主观原因有关，其重要性尚受到药物种类的影响，其中经济问题、中药替代、指导异常是主要的主观原因。

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